Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению Муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства"

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                     муниципального образования)

                           от ___________________________________________

                             (для  заявителя  юридического  лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                             сведения   о   государственной  регистрации,

                             место   нахождения,  контактная  информация:

                             телефон, эл. почта;для заявителя физического

                             лица - фамилия,  имя,  отчество,  паспортные

                             данные,  регистрация  по  месту  жительства,

                             адрес фактического проживания телефон)

                               Заявление

   о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

          разрешенного строительства, реконструкции объекта

                      капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного  плана

земельного  участка  (при  наличии).  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления Муниципальной услуги, прошу предоставить:

     (указать  способ  получения  результата предоставления Муниципальной

услуги)

_________________ _______________ _______________________________________

   (должность)       (подпись)     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                               при наличии))