Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского

края государственной услуги по предоставлению

дополнительных мер социальной поддержки

выпускникам профессиональных образовательных

организаций и образовательных организаций высшего

образования, работающим в государственных

и муниципальных учреждениях, расположенных

в сельской местности, поселках городского типа

на территории Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района Красноярского края

                                         Начальнику ТО КГКУ "УСЗН"

                                         по Таймырскому Долгано-Ненецкому

                                         муниципальному району

                                         Красноярского края

                                         ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя,

                                                 адрес проживания)

                                         телефон ________________________

                                         e-mail _________________________

                                Заявление

                        о предоставлении выплаты

     Прошу предоставить мне выплату в виде:

     -  разовой  материальной  помощи  при  устройстве   на     работу на

обзаведение хозяйством _________ (отметить в случае выбора);

     - ежемесячной денежной выплаты специалистам,  обучавшимся  по  очной

форме обучения и работающим по специальности, соответствующей полученному

образованию,  на  период  до  3  лет  после  окончания   профессиональных

образовательных  организаций  и   образовательных   организаций   высшего

образования _________ (отметить в случае выбора).

     Выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\

N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

  \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     2.  Выплатить  через  отделение   федеральной   почтовой   связи   N

____________.

     3. Уведомление о принятом решении  прошу  направить  по  электронной

почте, на бумажном носителе (нужное подчеркнуть) по адресу:

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полноты и  достоверности  содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N  152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" _________________ 202__ г. ______________________

                                 (подпись заявителя)

N ______________________

   рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста _______________ подпись специалиста ________