Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку
предоставления в 2023 году
единовременных денежных выплат отдельным
категориям военнослужащих, и лиц, проходящих
службу в войсках национальной гвардии Российской
Федерации, отдельным категориям граждан и членам их семей

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ___________________________________________ (место регистрации заявителя: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) ___________________________________________ Номер контактного телефона:_________________ Паспорт: ____________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Дата рождения: _____________________________ (число, месяц, год) Представитель заявителя: ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) __________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт:___________________________________ ___________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Номер контактного телефона____________________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ___________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в соответствии с указом Губернатора Тульской области от 12.12.2022 N 127 "Об осуществлении в 2023 году единовременных денежных выплат отдельным категориям военнослужащих, и лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, отдельным категориям граждан и членам их семей" в размере, установленном пунктом 1 названного указа, с последующим ее перечислением в кредитную организацию _____________________________________ ___________________________________________________________________ (реквизиты кредитной организации, N лицевого счета) Даю согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи.

К заявлению прилагаю:

1.________________________________

2.___________________________________

3.__________________________________

4._______________________________

5._______________________________________

Дата подачи заявления ________________ _________ Подпись заявителя

Заявление N ____________ и документы гр. __________________________

рег. N заявления принял ____________________________________________________

(дата, время, подпись специалиста)

___________________________________________