Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление социальной
помощи гражданам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации по
независящим от них обстоятельствам"

Согласие
на обработку персональных данных

                                  от гражданина (ки) ____________________

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя и отчество)

                                  паспорт _______________________________

                                             (серия и номер паспорта,

                                  _______________________________________

                                        кем и когда выдан паспорт)

                                  проживающего(ей) по адресу ____________

                                  _______________________________________

                                           (адрес регистрации)

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя и отчество)

     в   связи  с  обращением  за  предоставлением  муниципальной  услуги

"Оказание  единовременной  материальной  поддержки  из  резервного  фонда

администрации   МР   "Сысольский",   даю   свое   согласие  на  обработку

персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  и  Федерального  закона  от

27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных услуг".

     Я согласен(а), что персональные данные, в том числе:  фамилия,  имя,

отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,

имущественное   положение,   образование,   профессия,   доходы,   другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться, в том  числе  обезличиваться,  блокироваться,  удаляться,

уничтожаться, передаваться (территориальным органам  федеральных  органов

исполнительной власти, органам  исполнительной  власти  Республики  Коми,

администрации МР  "Сысольский"  и  другим  организациям),  размещаться  в

Единой государственной информационной  системе  социального  обеспечения,

как с применением средств автоматизации, так и без их применения с  целью

принятия решения о предоставлении муниципальной услуги.

     Согласие предоставляется с момента подписания настоящего согласия на

обработку персональных данных и действительно до минования надобности.

(подпись)		(фамилия и инициалы)

Согласие
на обработку персональных данных членов семьи, не являющихся заявителями

                 "______" ________________ 20_____ г.

                               (дата)

     Я, гр. _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

паспорт: серия __________________ N ____________________________________,

                  (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный (кем) __________________________________________________________

"____" ___________ года, зарегистрированный(ая) по адресу: ______________

      (когда)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

паспорт: серия ______________, N _________________, выдан _______________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ года, зарегистрированного(ой) по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     в   связи  с  обращением  за  предоставлением  муниципальной  услуги

"Оказание  единовременной  материальной  поддержки  из  резервного  фонда

администрации   МР   "Сысольский",   даю   свое   согласие  на  обработку

персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  и  Федерального  закона  от

27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных услуг".

     Я согласен(а), что персональные данные, в том числе:  фамилия,  имя,

отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,

имущественное   положение,   образование,   профессия,   доходы,   другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться, в том  числе  обезличиваться,  блокироваться,  удаляться,

уничтожаться, передаваться (территориальным органам  федеральных  органов

исполнительной власти, органам  исполнительной  власти  Республики  Коми,

администрации МР  "Сысольский"  и  другим  организациям),  размещаться  в

Единой государственной информационной  системе  социального  обеспечения,

как с применением средств автоматизации, так и без их применения с  целью

принятия решения о предоставлении муниципальной услуги.

     Согласие предоставляется с момента подписания настоящего согласия на

обработку персональных данных и действительно до минования надобности.

_______________________________________ /_____________________/__________

(Подпись совершеннолетнего члена семьи)  (расшифровка подписи)   (дата)

Согласие
на обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя

     Я, гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год и место рождения)

Паспорт: серия _________, N _____________________________________________

                   (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный (кем) __________________________________________________________

"____" ______________ года, зарегистрированный(ая) по адресу: ___________

          (когда)

_________________________________________________________________________

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь) _____________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

N _______________________, выдано ______________________________________,

        (свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________

     2) сына (дочь) _____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

N ____________________, выдано _________________________________________,

       (свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________

     3) сына (дочь) _____________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

N _____________________________, выдано ________________________________,

       (свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________

     в   связи  с  обращением  за  предоставлением  муниципальной  услуги

"Оказание  единовременной  материальной  поддержки  из  резервного  фонда

администрации   МР   "Сысольский",   даю   свое   согласие  на  обработку

персональных    данных       в      соответствии     с    требованиями  5

от  27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и

муниципальных услуг".

     Я согласен(а), что персональные данные, в том числе:  фамилия,  имя,

отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,

имущественное   положение,   образование,   профессия,   доходы,   другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться, в том  числе  обезличиваться,  блокироваться,  удаляться,

уничтожаться, передаваться (территориальным органам  федеральных  органов

исполнительной власти, органам  исполнительной  власти  Республики  Коми,

администрации МР  "Сысольский"  и  другим  организациям),  размещаться  в

Единой государственной информационной  системе  социального  обеспечения,

как с применением средств автоматизации, так и без их применения с  целью

принятия решения о предоставлении муниципальной услуги.

     Согласие предоставляется с момента подписания настоящего согласия на

обработку персональных данных и действительно до минования надобности.

___________________/_______________________________/_____________________

     (подпись)          (расшифровка подписи)              (дата)