Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата распоряжения комитета по социальной политике администрации городского округа "Город Калининграда" о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату коммунальных услуг ветеранам становления Калининградской области, проживающим на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 2
к административному регламенту

                                     Комитет по социальной политике

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

Примерная форма заявления

Заявление
о выдаче дубликата распоряжения комитета по социальной политике администрации городского округа "Город Калининграда" о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату коммунальных услуг ветеранам становления Калининградской области, проживающим на территории городского округа "Город Калининград"

я,_________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                      заявителя (представителя))

имеющий(ая) паспорт серии _______ N ______ код подразделения ______,

____________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _______________ г., ____________________________________

                                        (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                               жительства или по месту пребывания)

адрес электронной почты ___________, контактный телефон ___________,

действующий(ая) по доверенности от "__" ______ 20__ г. ____________,

    (указываются реквизиты доверенности при обращении представителя)

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                                 (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

прошу  выдать  дубликат распоряжения комитета по социальной политике

администрации городского округа "Город Калининград" о предоставлении

ежемесячной  компенсационной  выплаты  на  оплату коммунальных услуг

ветеранам  становления   Калининградской   области,  проживающим  на

территории городского округа "Город Калининград":

____________________________________________________________________

      (указать N и дату распоряжения Комитета о предоставлении

   ежемесячной компенсационной выплаты на оплату коммунальных услуг

     ветеранам становления Калининградской области, проживающим

         на территории городского округа "Город Калининград",

                   дубликат которого  испрашивается)

Сведения,  указанные  в   заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

подачи заявления  эти документы действительны и содержат достоверные

сведения.

Даю  свое  согласие  на  получение,  обработку   и   передачу   моих

персональных  данных  согласно  Федеральному  закону  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" _________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

Решение прошу:

	выдать на бумажном носителе в МФЦ
	выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ *
	направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином/Региональном портале **

(подпись)		(фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.

** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

Вход. N  _________, дата __________