Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату коммунальных услуг ветеранам становления Калининградской области, проживающим на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к административному регламенту

                                     Комитет по социальной политике

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

Примерная форма заявления

Заявление
о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату коммунальных услуг ветеранам становления Калининградской области, проживающим на территории городского округа "Город Калининград"

1. Заявитель _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

СНИЛС ______________________________________________________________

Телефон (мобильный): _______________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер: ____________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: _________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства и/или по месту пребывания:

____________________________________________________________________

2. Представитель заявителя: ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер: ____________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: _________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в   заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

подачи заявления  эти документы действительны и содержат достоверные

сведения.

Даю  свое  согласие  на  получение,  обработку   и   передачу   моих

персональных  данных  согласно  Федеральному  закону  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" _________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

	на бумажном носителе в МФЦ
	на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ *
	направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином/Региональном портале **

(подпись)		(фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.

** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

Вход. N  _________, дата __________