Приложение

Приложение
к приказу Департамента труда и
социальной защиты населения города
Севастополя от 13.12.2022 N 440

Приложение 4
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной защиты
населения города Севастополя предоставления
государственной услуги "Оформление и
выдача удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиационных
аварий и катастроф"

                                 в Департамент труда и социальной

                                 защиты населения _______________

                                 ________________________________

                                 от _____________________________

                                 ________________________________

                                 дата рождения __________________

                                 паспорт серии _______ N ________

                                 выдан __________________________

                                 ________________________________

                                 адрес проживания _______________

                                 ________________________________

                                 номер тел. _____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        об исправлении опечаток и (или) ошибок в документе,

       являющемся результатом предоставления государственной

        услуги "Оформление и выдача удостоверений гражданам,

     подвергшимся воздействию радиационных аварий и катастроф"

   В тексте _____________________________________________________

                   (наименование, реквизиты документа)

являющегося результатом предоставления государственной услуги

по заявлению от _____________ N ____________, допущена опечатка и

(или) ошибка, а именно: _______________________________________.

                        (указать, где и какая ошибка (опечатка)

                                      допущена)

   В соответствии с заявлением о предоставлении государственной

услуги и документами, прошу исправить допущенную опечатку и (или)

ошибку без изменения содержания документа, указав следующее:

________________________________________.

      (указать правильный вариант)

__________      ______________      ______________________

   Дата            подпись           (расшифровка подписи)