Приложение 1. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение 1 к Регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ПОМЕЩЕНИЯ В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ

В __________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

____________________________________________

муниципального образования)

от __________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

_____________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_____________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: __________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_____________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу разрешить _____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку

_____________________________________________________________________

нужное указать)

_____________________________________________________________________,

жилого помещения, занимаемого на основании ___________________________

(права собственности, договора найма,

_____________________________________________________________________,

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

_____________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 20__ г. по "___" ______ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ до ____ часов в __________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения в многоквартирном доме по договору социального найма от "_____" __________________ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

___________________________________________________________ на ________ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на __________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме на __________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на __________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на листах (при необходимости);

6) иные документы: _____________________________________________________

______________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Результат услуги прошу: ________________________________________________

(выдать на руки в КУМИ, выдать через МФЦ, направить по почте)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" ___________ 20__ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

__________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

__________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

__________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

__________________ (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре а качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г., вход. N _______

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г., N _______

Расписку получил "___" ___________ 20__ г.

___________________________ (подпись заявителя)

"___" ___________ 20__ г.