Приложение N 3

Приложение N 3
к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 19.12.2022 N 3883

           Форма заявления о постановке ребенка на учет

                  для его направления в учреждение

                               Начальнику Департамента образования

                               Администрации города Екатеринбурга

                               от________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                              наличии родителя (законного представителя)*

                               _________________________________________,

                               реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность родителя (законного

                               представителя)* __________________________

                                                (документ, серия, номер,

                               _________________________________________,

                                      кем выдан, когда выдан)

                               адрес электронной почты родителя

                               (законного представителя)_________________

                               _________________________________________,

                               номер телефона родителя (законного

                               представителя)*___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на учет для направления в муниципальное дошкольное

образовательное  учреждение  для  обучения  по  образовательной программе

дошкольного образования моего ребенка __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                             - при наличии)

_________________________________________________________________________

                             ребенка)*

______________________________________, свидетельство о рождении ребенка*

     (дата рождения ребенка)*

________________________________________________________________________,

             (серия, номер, кем выдано, когда выдано)*

     Адрес    места  жительства  (места  пребывания,  места  фактического

проживания ребенка (нужное подчеркнуть) ребенка*: ______________________.

                                                    (индекс, область,

_________________________________________________________________________

            город, улица, номер дома, номер квартиры)

     Сведения о другом родителе (законном представителе) ребенка: _______

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

адрес электронной почты другого родителя (законного представителя) _____,

номер телефона другого родителя (законного представителя) ______________.

     Реквизиты    документа,   подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии) _______________________________________________________________.

                 (документ, номер, кем выдан, когда выдан) *

Выбираю направленность дошкольной группы* (отметить любым значком):

     /-\

     | | общеразвивающая;

     \-/

     /-\

     | | компенсирующая (с указанием особенностей развития) ____________;

     \-/

     /-\

     | | оздоровительная (с указанием направленности оздоровления) _____.

     \-/

     Желаю получить услугу* (отметить любым значком):

     /-\

     | | реализация образовательной программы дошкольного образования;

     \-/

     /-\

     | | услуга по присмотру и уходу.

     \-/

     Желаемая  дата  приема  на  обучение  по  образовательной  программе

дошкольного образования* _______________________________________________.

     Необходимый    режим    пребывания    (кратковременное   пребывание,

сокращенный  день  пребывания,  полный  день  пребывания, продленный день

пребывания, круглосуточное пребывание):

________________________________________________________________________.

                                (указать)

     Желаемые учреждения: N _____________, N _____________.

     Наличие  права  на  специальные  меры поддержки (гарантии) отдельных

категорий граждан и их семей (при наличии отметить любым значком):

     /-\

     | | право на внеочередное получение  места в муниципальном

     \-/

дошкольном образовательном учреждении _________________________(указать);

     /-\

     | | право  на   первоочередное   получение места   в   муниципальном

     \-/

дошкольном образовательном учреждении _________________________(указать);

     /-\

     | | преимущественное  право  на  зачисление  в  муниципальное

     \-/

дошкольное образовательное учреждение N _________________________________

                                           (указать номер учреждения,

                                            фамилию, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии брата/

                                       сестры, обучающегося в учреждении)

     Выбор  языка  образования,  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка*:

______________________________________________________________________.

(указать)

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированной образовательной

программе дошкольного образования (при необходимости):

     /-\

     | | да;

     \-/

     /-\

     | | нет.

     \-/

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при необходимости):

     /-\

     | | да;

     \-/

     /-\

     | | нет.

     \-/

     Прошу  информировать  меня  о  предоставлении  муниципальной  услуги

одним из следующих способов (указать):

     /-\

     | | по адресу электронной почты: __________________________________;

     \-/

     /-\

     | | по телефону: __________________________________________________;

     \-/

     /-\

     | | по почтовому адресу: __________________________________________.

     \-/

	(дата)*
	(подпись)*

-----------------------------

     * Поля, обязательные для заполнения.