Приложение N 7. Карта транспортировки новорожденного

Приложение N 7

Карта
транспортировки новорожденного

Ф.И.О. реб. _________________________________________ Место вызова (р/д) _________________ Дата родов "______"____________ 20___ года. Данные матери: беременность ______, роды ______, роды оперативные/естественные, срок гестации ___________ нед. Течение беременности: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Данные ребенка: пол ребенка ___________; Масса при рождении ____________ гр.; Реанимация в р/зале _____________________________________________________________________ _____________________________________ Воды: __________ Оценка по Апгар ______/______ баллов; Оценка: Сильверман/Доунс ________________ Куросурф __________________ Дыхание: САМ/ИВЛ, ВИВЛ __________________; PIР ________ см. вод. ст.; PEEP _______ см. вод. ст.; FiО 2 _________ ; Tin _________ сек.; flow _______ 1/min; ЧД __________ в мин.; SaOt ___________%; Лечение: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (заполняется врачом МО)

Дата осмотра "_____" _________________ 20_____ года Время осмотра _______ час _______ мин. (заполняется консультантом реаниматологом РДКЦ)

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ШКАЛЕ ОЦЕНКИ НОВОРОЖДЕННЫХ (КШОНН) <1>

N п/п	Параметр Число баллов	Перед транспортировкой	Во время транспортировки (время в пути более 3 часов либо при ухудшении состояния)	После транспортировки
1	ЦНС
2	Дыхательная система
3	Сердечно-сосудистая система
4	Печень
5	Мочевыделительная система
6	Кожа
7	Температура тела
	Всего баллов

Проба с перекладыванием <2>

положительная

отрицательная

РЕШЕНИЕ О ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТАКТИКЕ (ДИН, ТРАНСПОРТИРОВКА) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПОРТИРОВКЕ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ (МОНИТОРИНГА)

Мониторинг

Перед транспортировкой

Во время транспортировки по часам

После транспортировки

1 ч

2 ч

3 ч

4 ч

5 ч

6 ч

Сатурация

Гемодинамика

Дыхание

Температура тела

Параметры респираторной поддержки Лечебные мероприятия (с отметкой времени выполнения)

ИВЛ

ЧД, в мин.

PiP см. вод. ст

Т вдоха, сек.

PeeP см. вод. ст.

FiO.2, %

Поток л/мин.

Состояние за время транспортировки ______________________________________________________________________________________ Примечания: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Доставлен в учреждение/отделение _______________________ "____" __________ 20__ года _____ ч _____ мин. Передан врачу отделения ______________________________________________________________ Время транспортировки: с ____________________ до_____________________

ФИО, подпись врача РДКЦ _____________/___________________________.

Консилиум врачей в составе: 1. _____________________________________ 2. _____________________________________ 3. _____________________________________

Дата и время: "_____" ___________________ 20___ г. Пациент/ФИО, дата рождения (если имеются сведения) ______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство не подписано пациентом в виду тяжести состояния и (или) отсутствия законного представителя на момент осмотра ______________________________________________________________________________________ Консилиум принял решение о проведении лечебных вмешательств, медицинской эвакуации, для предотвращения угрозы жизни (по жизненным показаниям), согласно п. 9.1 и 10.1 ст. 20 ФЗ N 323-ФЗ от 21.11.2011.

Подписи: ____________ /________________________/ ____________ /________________________/ ____________ /________________________/

------------------------------

<1> При оценке 8 баллов и более - требуется проведение лечебно-диагностических мероприятия направленных на стабилизацию показателей, с повторной оценкой по шкале и принятия решения о возможности транспортировки.

<2> Положительная проба при наличии изменений ЧСС, САД, Sат - более чем на 20% - нетранспортабелен!