Приложение N 6. Карта динамического интенсивного наблюдения

Приложение N 6

Карта
динамического интенсивного наблюдения

Дата

Время

Врач ЛПУ

ФИО __________________________ Д.р./возраст _________________________ срок гест. _______ Масса тела ________ Рост ________

Состояние

стабильное

тяжелое

очень тяжелое

нестабильное

терминальное

Неврологический статус

ШКГ Анизокория Менингеальные знаки (какие) Седация/анальгезия

Нарушения микроциркуляциии

Есть

Нет

Время наполнения капилляров (сек.)

ЧСС

АД

Темп. тела

Инотропная поддержка

Дофамин, ___________ мкг/кг/мин.

Добутамин, __________ мкг/кг/мин.

Адреналин, _________ мкг/кг/мин. Норадреналин Вазодилататоры

Дыхание

Спонтанное, адекватное

Оксигенотерапия (способ)

ИВЛ/ВИВЛ (режим)

ЧД

FiO 2, поток О 2

SpO 2

рН, рСО2, рО2, лактат

ИВЛ/ВИВЛ Режим _____________

FiO 2 ________

PIP ________ см. вод. ст./Vt, ml

PEEP/MAP __________ см. вод. ст.

ЧД.ап/сам ______/______

Тi _______ сек.

НИВЛ/NCPAP

PEEP _______ см. вод. ст.

МАР ________ см. вод. ст.

FiO 2 __________

ЧД __________

Поток

Динамика со стороны внутренних органов

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Стул

Был, характер

Не было

Диурез за _____часов

Почасовой темп __________ мл/кг/час

Объем инфузии

_______ мл/кг/сут.

Трансфузии ______________________________ ______________________________

Питание _________

Примечание (данные обследования)

______ Нв ______ Ht лейкоциты _________ тромбоциты ________________ калий ______________ натрий __________ мочевина _______________ креатинин _________ билирубин ______________ СРБ/прокальцитонин ___________ Фибриноген _____________ ПТИ ____________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Динамика состояния

Без динамики

С улучшением

С ухудшением

Рекомендации по терапии и обследованию

ДЗ: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Рекомендации: _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Тактическое решение

ДИН

Выезд бригады РДКЦ

Врач-консультант