Приложение N 9. Карта транспортировки (от 1 мес. до 17 лет)

Приложение N 9

Карта
транспортировки (от 1 мес. до 17 лет)

"_____" "_____________" 20___ г.	Время _____ ч _____ мин.
Ребенок (Ф.И.О.) _____________________________________________________________________ возраст _____________________________________________________________________________ Лечебное учреждение _________________________________________________________________ Дата рождения/возраст "_____" "_____________" 20____ г. Дата поступления "_____" "_____________" 20____ г. Дата ухудшения состояния "_____" "_____________" 20____ г. Анамнез заболевания _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Сознание (ШКГ, менингеальные знаки) ___________________________________________________ Судороги/очаговые симптомы ___________________________________________________________ Противосудорожная/седативная терапия/анальгезия Зрачки D ______ S ______ Фотореакции _________________________________ Температура тела ________ °C кожные покровы __________________________ Дыхание режим _________ PIP/МАР см. вод. ст. _________________________ PEEP________ см. вод. ст.; FiО 2 ________; Tin _________ сек.; flow ________ 1/min; rate ________; SaOt ________%; Аускультативно _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Гемодинамика ______ доза инотропов/вазопрессоров ____________________________________________ ЧСС ________ в/мин. АД ____________ мм рт. ст. Время капиллярного заполнения ______________________________________ Живот _________________ Перистальтика кишечника ____________________ Печень _________________ Селезенка _____________ Стул ___________ Диурез _________________ Данные обследования: Hb _____ Ht ______ Эр ______ Le ______ Tr ______ Глюкоза крови _________ Билирубин _______ Мочевина/креатинин _______ Лактат _______ КОС ____________ ОАМ ________ ПТИ, фибриноген Данные инструментальных исследований: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Предварительный диагноз _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Состояние ребенка ___________________ обусловлено синдромом ___________________________ _____________________________________________________________________________________ Проба с перекладыванием: ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ/ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ <*> положительная проба при наличии изменений ЧСС, САД, Sат - более чем на 20% - нетранспортабелен!
Решение о дальнейшей тактике (ДИН, транспортировка) ____________________________________ _____________________________________________________________________________________
Мероприятия по подготовке к транспортировке ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Транспортировка
Лист наблюдения (мониторинга)

Мониторинг

Перед транспортировкой

Во время транспортировки по часам

После транспортировки

1 ч

2 ч

3 ч

4 ч

5 ч

6 ч

Сатурация

ЧСС

Дыхание

Температура тела

АД

Параметры респираторной поддержки Лечебные мероприятия (с отметкой времени выполнения)

ИВЛ

ЧД, в мин.

PiP см. вод. ст.

Т вдоха, сек.

PeeP см. вод. ст.

FiO.2, %

Поток л/мин.

Состояние за время транспортировки ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Примечания: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Доставлен в учреждение/отделение ____________________________________ "____" ________________ 20__ года в _______ ч __________ мин. Передан врачу отделения ___________________________________________

ФИО, подпись врача РДКЦ __________/_______________________

Консилиум врачей в составе: 1. _____________________________________ 2. _____________________________________ 3. _____________________________________ Дата и время: "_____" ___________________ 20___ г. Пациент/ФИО, дата рождения (если имеются сведения) ____________________

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство не подписано пациентом в виду тяжести состояния и (или) отсутствия законного представителя на момент осмотра ________________________________________________________________ Консилиум принял решение о проведении лечебных вмешательств, медицинской эвакуации, для предотвращения угрозы жизни (по жизненным показаниям), согласно п. 9.1 и 10.1 ст. 20 ФЗ N 323-ФЗ от 21.11.2011.

Подписи: ____________ /________________________/ ____________ /________________________/ ____________ /________________________/