Приложение N 2. Алгоритм и протокол оказания реанимационно-консультативной помощи детям на территории Нижегородской области

Приложение N 2

Алгоритм и протокол
оказания реанимационно-консультативной помощи детям на территории Нижегородской области

1. Заявка на проведение консультации в РДКЦ

Заявка на проведение консультации от МО области в РДКЦ ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница" принимается по номерам телефонов РДКЦ:

Прием вызовов: 8 (831) 467-12-22;

мобильный телефон <...> E-mail: drkc@nodkb.ru.

Вся информация о ребенке направляется по защищенному каналу связи (випнет), заполняется в ЕЦП.

Консультации проводятся в форме телемедицинского консультирования в форме "врач - врач" (в соответствии с ФЗ-323, приказом от 2017 г. N 965н).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "с ФЗ-323" имеется в виду "с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2. Постановка больного на учет

Постановке на учет в РДКЦ подлежат все пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) медицинских организаций НО (включая областные) в возрасте 0 - 17 лет и пациенты нереанимационных отделений с декомпенсацией или высокой вероятностью декомпенсации витальных функций.

Показания к постановке на учет детей в РДКЦ:

- Шок любой этиологии;

- Острая хирургическая патология, гинекологические заболевания (перекрут кисты яичника, дисфункциональные маточные кровотечения);

- Инородные тела дыхательных путей;

- Травмы: черепно-мозговые тяжелой степени, торакальные с повреждением легких и плевральными осложнениями, скелетные;

- Ожоги (для МО I, II уровней);

- Инфекционно-воспалительные заболевания ЦНС;

- Неинфекционные заболевания ЦНС;

- Болезни крови и кроветворения с осложнениями;

- Болезни почек (острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность в стадии суб- и декомпенсации, нефротический синдром, осложненный гиповолемическим шоком);

- Эндокринные заболевания (сахарный диабет в стадии декомпенсации, недиабетическая гипогликемическая кома, острая надпочечниковая недостаточность и хроническая надпочечниковая недостаточность в стадии декомпенсации);

- Осложненные инфекционные заболевания;

- Болезни органов дыхания (астматический статус, бронхиолиты, стеноз гортани 2 или 3 степени, бронхолегочная дисплазия, тяжелые пневмонии, новая коронавирусная инфекция COVID-19);

- Воздействие внешних причин (утопления, повешения, укусы животных, электротравмы, отравления);

- Новорожденные:

рожденные в асфиксии тяжелой степени (находящиеся в медицинских организациях I, II уровней);

находящиеся на респираторной поддержке с момента рождения или переведенные на ИВЛ в результате развития дыхательной недостаточности (находящиеся в медицинских организациях I, II уровней);

с врожденными пороками развития, требующие экстренного оперативного лечения.

Под постановкой больного на учет в РДКЦ подразумевается: предоставление полноценной, объективной на момент консультации информации врачом МО об анамнезе заболевания, динамике течения заболевания и мероприятиях, проведенных врачом согласно установленным стандартам, на момент требования консультации.

Первичная постановка на учет в РКЦ осуществляется не позднее 60 мин. от момента госпитализации в ОРИТ или декомпенсации/угрозы декомпенсации витальных функций.

Данные предварительно оформляются врачом МО согласно настоящему Положению (Приложение N 5, Приложение N 6, Приложение N 7, Приложение N 9, Приложение N 10, Приложение N 11) настоящего приказа, с направлением их в отделение РДКЦ по каналам защищенной связи (drkc@nodkb.ru).

Обязательно отмечаются: паспортные данные, ФИО врача, время консультации, анамнез настоящего заболевания, соматический статус и лабораторные данные, информация о проведенной терапии, рекомендации реаниматолога - консультанта РДКЦ по дальнейшей терапии.

Информацию о больном старше 1 месяца жизни передает анестезиолог-реаниматолог лечебного учреждения, проводящий лечение, информацию о новорожденных - врач неонатолог (реаниматолог, педиатр, акушер) МО, где произошли роды. При отсутствии данных специалистов на момент поступления в МО больного с витальными нарушениями информацию передает дежурный врач.

Пациенты, требующие консультативной помощи РДКЦ, в течение 60 мин от момента госпитализации в ОРИТ, декомпенсации или возникновения угрозы декомпенсации витальных функций должны быть осмотрены врачом анестезиологом-реаниматологом, по показаниям - профильным специалистом, выполнены необходимые дополнительные исследования в соответствии с клиническими рекомендациями и клинической ситуацией (ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, коагулограмма, и др.) (УЗ- и рентгенологические исследования), для уточнения характера патологии.

3. Обязанности врача МО, осуществляющей консультацию в РДКЦ

Любое обращение в РДКЦ по поводу консультации больного детского возраста со стороны врачей МО подлежит обязательной регистрации в журнале регистрации обращений, а также аудиофиксации.

При осуществлении дистанционного интенсивного наблюдения специалист МО, передающий информацию в отделение, несет полную ответственность за ее достоверность. Карта ДИН (Приложение N 6) оформляется врачом МО совместно с врачом консультантом, прикрепляется в историю болезни, с передачей дубликата в РДКЦ по каналам защищенной связи (drkc@nodkb.ru).

Ответственность за выполнение лечебных рекомендаций до приезда консультативной бригады полностью лежит на враче МО, осуществляющем интенсивную терапию данного больного на месте.

4. Экспертная оценка тяжести состояния больного

На основе анализа состояния витальных функций и проводимого лечения врач консультант РДКЦ делает заключение о тяжести состояния больного с отнесением больного к одному из четырех классов тяжести (Приложение N 3, 4) с дальнейшим принятием тактического решения.

В зависимости от изменения состояния больного в динамике меняются и рекомендации по лечению.

Врач МО подробно регистрирует в истории болезни рекомендации врача РДКЦ (Карта ДИН - Приложение N 6) и несет ответственность за правильность записи рекомендации, вне зависимости от того согласен он с рекомендациями или не согласен.

В случае невозможности выполнения рекомендаций врача консультанта по техническим или иным причинам врач МО обязан сообщить об этом врачу консультанту.

При отсутствии доступной альтернативы принципиально значимому методу или средству терапии врач консультант делает заключение о несоответствии уровня возможностей данного стационара потребностям данного больного. Выезд консультативной бригады к данной категории больных приоритетен.

5. Принятие тактического решения

Вариантами тактического решения являются:

- продолжение ДИН с указанием времени следующего сеанса связи;

- выезд реанимационной бригады в МО;

- снятие больного с учета с указанием причины снятия с учета;

- решение о необходимости и возможности перевода (транспортировки) ребенка принимается заведующим отделением (дежурным врачом отделения) инициирующим консультацию, врачом выездной реанимационной бригады реанимационно-консультативного блока по согласованию с заведующим отделением (дежурным врачом отделения) принимающего отделения;

- решение принимается, исходя из анализа состояния ребенка, характера заболевания, прогнозирования динамики, состояния и заключения о соответствии потребностей больного в необходимых методах и объеме медицинской помощи реальным возможностям данного стационара по их обеспечению.

Тактическое решение согласовывается с врачом МО. При разногласии позиций арбитром является заведующий РДКЦ, а также заведующий профильным отделением ГБУЗ НО "НОДКБ", полномочный принимать окончательное тактическое решение. В сложных случаях, для решения вопроса о целесообразности выезда. привлекается заместитель главного врача ГБУЗ "НОДКБ" по хирургии или педиатрии (в зависимости от профиля пациента).

6. Динамическое интенсивное наблюдение (ДИН)

ДИН подразумевает периодическую связь врача МО с врачом консультантом РДКЦ по телефону, с передачей и регистрацией информации о пациенте для разработки дальнейшей программы обследования, лечения и наблюдения за ребенком.

Основой ДИН является формализованная схематичная передача и регистрация информации о больном с оценкой физиологической стабильности работы систем жизнеобеспечения организма.

Регламентация частоты наблюдений:

- больные 1 класса тяжести - не требуют ДИН и на учет не ставятся;

- для больных 2 класса тяжести - интервал ДИН - 12 - 24 часа;

- для больных 3 класса тяжести - интервал ДИН - 6 - 8 часов;

- для больных 4 класса тяжести - интервал ДИН - 2 - 3 часа.

Каждый сеанс ДИН заканчивается принятием тактического решения.

В случае продолжения ДИН диспетчером указывается время последующего сеанса связи. При необходимости или непредвиденном изменении ситуации ДИН проводится по мере необходимости.

Ответственность за своевременность и объективность информации, передаваемой для ДИН, в первую очередь несет лечащий врач МО, обратившийся за консультативной помощью в РДКЦ. В случае невозможности телефонной связи и проведения ДИН в назначенное время (+1 - 2 часа от назначенного времени), врач консультант (диспетчер) фиксирует факт отсутствия своевременного наблюдения.

При изменении в состоянии пациента, развившимся после выезда бригады, врач МО обязан связаться с бригадой РДКЦ (диспетчером) с согласованием дальнейшей тактики лечения и фиксацией рекомендаций в карте ДИН.

7. Выезд анестезиолого-реанимационной консультативной бригады РДКЦ в МО

Выезд в МО анестезиолого-реанимационной консультативной бригады РДКЦ выполняется на основании анализа предоставленной информации врачом МО, осуществляющей консультативный запрос. В случае необходимости выезда одновременно в несколько МО, врач РДКЦ совместно с зав. отделением принимает решение об их очередности на основании регламента и очередности выездов консультативных бригад.

8. Работа анестезиолого-реанимационной консультативной - консультативной бригады РДКЦ в стационарах МО

Выездные бригады:

- Выездная бригада детских анестезиологов-реаниматологов предназначена для оказания специализированной консультативной анестезиолого-реанимационной медицинской помощи наиболее тяжелому контингенту больных детей, находящихся в МО, а также для транспортировки детей, нуждающихся в проведении интенсивной терапии на межгоспитальном этапе.

- При необходимости в состав бригады может быть включен врач любой другой специальности. Формирование многопрофильной бригады осуществляется с участием заместителя главного врача по хирургии. Старшим врачом многопрофильной бригады является детский анестезиолог-реаниматолог.

- Вопрос о целесообразности перегоспитализации ребенка и обеспечении ее безопасности решает врач консультативной бригады совместно лечащим врачом МО, осуществляющей лечение до приезда бригады. В сложных ситуациях к решению привлекается заведующий и/или заместитель главного врача ГБУЗ "НОДКБ" по хирургии или педиатрии.

- Врачи МО обязаны всесторонне содействовать работе бригады (обеспечение лекарственными средствами и одноразовыми расходными материалами, выполнение срочных анализов, организация работы на месте и др.).

- Присутствие лечащего врача (или заведующего отделением) МО во время консультативного выезда бригады обязательно.

- В случае обнаружения существенных дефектов в лечении и обследовании детей в МО врач РДКЦ обязан заполнить дефектную карту и передать ее заведующему.

9. Консультация больного на месте

Проводится каждому больному, к которому выезжает консультативная бригада, вне зависимости от его состояния. После осмотра больного и выполнения необходимых манипуляций врач бригады делает соответствующую запись в истории болезни (Карта ДИН - Приложение N 6).

Врач консультативной бригады РДКЦ ограничивается консультацией на месте в случаях, когда перегоспитализация опасна для жизни и здоровья пациента:

- из-за нестабильного состояния больного и высокой вероятности летального исхода во время транспортировки при возможности организации проведения жизнесберегающих мероприятий на месте;

- наличия у пациента паллиативного статуса, обусловленного грубым органическим поражением ЦНС.

Перечень состояний, являющихся противопоказанием к транспортировке

Все состояния, являющиеся противопоказанием к транспортировке, делятся на абсолютные и относительные.

Состояния, являющиеся противопоказанием к транспортировке больного:

1) Абсолютные противопоказания <*>: при наличии описанных состояний транспортировка невозможна.

- Положительная проба на перекладывание.

- Остановка сердца, возникшая менее чем за сутки до транспортировки.

- Некупированное кровотечение, вне зависимости от времени начала.

- Наличие некупированного синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум и др.).

- Клиника прогрессирующего отека мозга (гипо-/гипертермия, брадикардия, гипо-/гипертензия, тахикардия) при наличии диагностированного внутричерепного объема; оценка по ШКГ 6 и менее баллов; нарастающая анизокория.

- Артериальная гипотония (менее 25% от возрастной нормы), рефрактерная к инфузионной и вазопрессорной терапии.

- Оценка по шкале Fisher 4.

- Оценка по шкале ISS 50 и более баллов.

- Оценка по шкале pSOFA - более 17 баллов.

- Отсутствие иммобилизации при переломах.

При невозможности транспортировки, реаниматолог консультативной бригады предпринимает попытку стабилизировать состояние больного на месте и оставляет лечащему врачу МО рекомендации по лечению и интенсивной терапии (Карта ДИН - Приложение N 6).

Относительные противопоказания: Решение о транспортировке оформляется с участием консилиума на месте и при консультации с заведующим ОРИТ (ОРН) по телефону.

- Отсутствие венозного доступа при степени тяжести 3 или выше.

- Аксиллярная гипотермия менее 36,0 °C.

- Анизокория при невозможности исключить внутричерепной объем.

- Сатурация крови кислородом менее 88% на фоне максимально возможной респираторной терапии (при отсутствии у пациента ВПС "синего" типа).

- Наличие анемии (гемоглобин менее 70 г/л, эритроциты менее 1,5, Ht менее 20%).

- Тромбоцитопения менее 35000.

- Глубокая недоношенность (масса тела менее 500,0).

- Отсутствие Rg-контроля при бронхолегочных заболеваниях или после пункции центральной вены.

- Параметры ИВЛ, требующие давления на вдохе больше 30 см. вод. ст и РЕЕР выше 10 см Н2О.

- Некупированный судорожный синдром.

- Необходимость применения вазопрессоров и инотропов в больших дозах (допамин и/или добутамин свыше 10 мкг/кг/мин., адреналин или норадреналин в дозе свыше 0,1 мкг/кг/мин.).

Подготовка пациента к медицинской эвакуации, осуществляется специалистами медицинской организации, подавшей заявку (при необходимости, в процессе подготовки пациента к медицинской эвакуации участвует врач бригады РКЦ) и включает в себя следующие мероприятия:

- электрокардиография;

- исследование общего (клинического) анализа крови, биохимического анализа крови, исследование показателей гемостаза, КОС, определение группы крови и резус-фактора;

- измерение артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений;

- оценка темпа диуреза;

- по показаниям - дополнительные исследования: рентгенологические исследования, УЗ-диагностика;

- надежная иммобилизация переломов длинных трубчатых костей, костей таза;

- при наличии пневмоторакса - установка плеврального дренажа;

- адекватная аналгезия, седация и синхронизация с респиратором;

- для предотвращения развития дыхательной недостаточности во время транспортировки, пациенты с факторами риска должны быть интубированы и переведены на искусственную вентиляцию легких;

- нормализация температурного баланса;

- обеспечение нормоксемии (SpO2>=93%);

- поддержание нормогликемии (3,5 - 5,5 ммоль/л);

- перевод пациентов с церебральной недостаточностью (уровень сознания: сопор или кома по шкале Глазго менее 10 баллов) на ИВЛ;

- коррекция гиповолемии и стабилизация гемодинамики;

- обеспечение венозного доступа (периферического или центрального);

- декомпрессия желудка (по показаниям).

После принятия решения о перегоспитализации больного, реаниматолог РДКЦ должен провести пробу на перекладывание <*>.

Врач реанимационно-консультативной бригады РДКЦ на месте также может проводить мероприятия по стабилизации состояния больного и устранению имеющихся противопоказаний для перегоспитализации.

- Проба на перекладывание заключается в перекладывании больного из кровати (кувеза) на носилки (в кувез) и определения АД, ЧСС и Сатурации гемоглобина кислородом до и после перекладывания. Изменение указанных параметров более чем на 20%, появление судорог или их эквивалентов свидетельствуют о нестабильном состоянии пациента и крайне высоком риске транспортировки, которая может быть осуществлена только по жизненным показаниям. При отрицательной пробе на перекладывание и отсутствия противопоказаний к транспортировке врач РДКЦ выполняет перегоспитализацию по согласованию согласно настоящему положению.

10. Перегоспитализация больного

После осмотра больного и выполнения необходимых манипуляций врач бригады делает соответствующую запись в истории болезни с обоснованием решения о перегоспитализации и планом терапии во время транспортировки, а также определение степени ее риска.

Медицинская эвакуация пациентов осуществляется в соответствии с Приложением N 1 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 года N 388н.

Врачом МО непосредственно перед госпитализацией заполнятся карта транспортировки (в части данных пациента, анамнеза, терапии). Оставшуюся часть Карты, непосредственно касающуюся транспортировки, заполняет врач РДКЦ в течение транспортировки и по ее окончанию, с указанием параметров мониторинга и состояния пациента. После завершения эвакуации пациента карта транспортировки вкладывается во вновь открываемую историю болезни, а ее копия остается в архиве РДКЦ.

Риск транспортировки

Выделяют четыре степени риска транспортировки.

1 степень риска - дети с отсутствием риска развития витальных нарушений. Соответствуют 1-й степени тяжести. Терапия при проведении транспортировки не требуется. Не требуют перегоспитализации силами РДКЦ.

2 степень риска - дети с отсутствием витальных нарушений, но высоким риском их развития. Соответствуют 2-й степени тяжести. При транспортировке требуют проведение мониторинга и неинвазивной терапии. Возможно проведение перегоспитализации силами врачебной бригады специализированной "Скорой помощи" МО.

3 степень риска - дети с имеющимися витальными нарушениями, компенсированными методами интенсивной терапии. Соответствуют 3-й степени тяжести. При проведении транспортировки требуют мониторинга витальных функций и продолжения интенсивной терапии. Вероятность развития системной декомпенсации и ухудшения состояния во время транспортировки высокая. Перегоспитализация проводится только силами РДКЦ.

4 степень риска - дети с витальными нарушениями, компенсированными методами интенсивной терапии, но с параметрами, превышающими обычно используемые, или с одновременным поражением двух и более органных систем. При проведении транспортировки требуют проведения мониторинга и продолжения "агрессивной" интенсивной терапии. Высок риск смерти в пути. Перегоспитализация проводится силами РДКЦ только по жизненным показаниям. Необходимо заключение консилиума с участием администрации МО или дежурного врача МО, врача консультанта РДКЦ. Транспортировка проводится только по согласованию с заведующим РДКЦ, заведующим принимающим отделением (ОРИТ, ОРИТН) и/или заместителем главного врача ГБУЗ НО "НОДКБ" по педиатрии (хирургии).

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

12. Снятие больного с учета РДКЦ

12.1. Снятие с учета в связи со стойким улучшением состояния, когда в проведении методов интенсивной терапии и интенсивного наблюдения нет необходимости. Вопрос о снятии больного с учета согласовывается с лечащим врачом МО.

12.2. Снятие с учета в связи с перегоспитализацией. После перегоспитализации больного (транспортировки его в специализированное профильное отделение МО 3 уровня) больной снимается с учета РДКЦ.

12.3. Снятие с учета в связи со смертью больного.