Приложение 1. Заявление о предоставлении в 2023 году единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику (врачу, фельдшеру, а также акушерке, медицинской сестре фельдшерского и фельдшерско-акушерского пункта, врачебных амбулаторий, центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины), прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек

Приложение 1
к Порядку предоставления в 2023 году
единовременных компенсационных
выплат медицинским работникам
(врачам, фельдшерам, а также акушеркам
и медицинским сестрам фельдшерских
и фельдшерско-акушерских пунктов,
врачебных амбулаторий, центров
(отделений) общей врачебной практики
(семейной медицины), прибывшим
(переехавшим) на работу в сельские
населенные пункты, либо рабочие
поселки, либо поселки городского типа,
либо города с населением до 50 тысяч человек

                            Министру здравоохранения Республики Крым

                            ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                            от _____________________________________

                            _______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего по адресу:

                            ________________________________________

                            _______________________________________,

                            зарегистрированного по адресу:

                            _______________________________________,

                            телефон ________________________________

                                  Заявление

     о предоставлении в 2023 году единовременной компенсационной  выплаты

медицинскому работнику (врачу, фельдшеру, а также  акушерке,  медицинской

сестре  фельдшерского   и   фельдшерско-акушерского   пункта,   врачебных

амбулаторий,  центров  (отделений)  общей  врачебной  практики  (семейной

медицины), прибывшему (переехавшему)  на  работу  в  сельский  населенный

пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с

                      населением до 50 тысяч человек

     Прошу предоставить  мне  единовременную  компенсационную   выплату в

размере ______________________________________________(__________) рублей

                       (сумма прописью, числом)

в  соответствии  с  постановлением  Правительства   Российской  Федерации

от 26 декабря 2017 года N 1640 "Об утверждении государственной  программы

Российской Федерации "Развитие здравоохранения".

     Приложение:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность медицинского  работника

и подтверждающего наличие у него гражданства Российской Федерации;

     2. Копия трудового договора с медицинской организацией;

     3. Справка с места работы  о  нахождении  медицинского   работника в

трудовых   правоотношениях   с   медицинской   организацией   на   момент

представления документов;

     4. Копия трудовой книжки или выписка из электронной трудовой книжки;

     5. Копия диплома об окончании  образовательной  организации  высшего

или среднего профессионального медицинского образования с приложением;

     6. Копия  документа  об  окончании  интернатуры  или   ординатуры по

специальности  или  иной  документ,  подтверждающий  период    обучения в

интернатуре  или  ординатуре  (для  специалистов  с  высшим   медицинским

образованием);

     7. Копия сертификата специалиста или свидетельства  об  аккредитации

специалиста;

     8.  Документ,  в  котором   указаны   реквизиты   счета,   открытого

медицинским работником в кредитной организации, для перечисления выплаты;

     9. Копия свидетельства о постановке на налоговый  учет  в  налоговом

органе по месту жительства или месту пребывания на территории  Российской

Федерации;

     10. Согласие на обработку персональных данных.

     Ранее единовременную компенсационную выплату не получал(а).

     Достоверность указанных в заявлении документов подтверждаю.

     "_____" ____________ 2023 г.              _____________________

                                                 (подпись, Ф.И.О.)