Приложение. Запрос

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
о принадлежности объектов
электросетевого хозяйства,
расположенных на территории
городского округа "Город Хабаровск"

Форма

                      В  управление   энергообеспечения,   топлива,

                      инженерных     коммуникаций     администрации

                      города Хабаровска

                      От ___________________________________________

                         Ф.И.О.  (отчество  указывается при наличии)

                      ______________________________________________

                      физического  лица  наименование  юридического

                      ______________________________________________

                      лица  (ИНН,  ОГРН)   сведения  о   документе,

                      ______________________________________________

                      удостоверяющем   личность,    о    документе,

                      ______________________________________________

                      подтверждающем полномочия (для  представителя

                      ______________________________________________

                             физического или юридического лица,

                      ______________________________________________

                      индивидуального    предпринимателя),    адрес

                      ______________________________________________

                      местонахождения   (для  юридического   лица),

                      ______________________________________________

                      адрес  места  жительства   (для   физического

                      ______________________________________________

                      лица), адрес регистрации (для индивидуального

                      ______________________________________________

                                      предпринимателя)

                      ______________________________________________

                      адрес электронной почты  (при наличии), номер

                      ______________________________________________

                      контактного  телефона,   факс  (при  наличии)

ЗАПРОС

Прошу  предоставить    информацию   о    принадлежности    объектов

электросетевого хозяйства, расположенных по адресу:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

                     (описание местоположения)

Результаты рассмотрения запроса  прошу направить  (выбрать  один из

способов уведомления):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (на  адрес электронной почты  (при наличии),  посредством почтовой

связи, получить лично)

______________/__________________________/  "___" __________ 20__ г.

Подпись заявителя, представителя заявителя  Дата составления запроса

  (в случае подачи запроса представителем

     заявителя), расшифровка подписи

                              "_____" "____" ______________ 20___ г.

                              N вх. письма, дата регистрации запроса