Приложение 1. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин Грязовецкого муниципального округа"

Приложение 1
к Положению
о присвоении звания
"Почетный гражданин
Грязовецкого
муниципального округа"

                 Представление к присвоению звания

    "Почетный гражданин Грязовецкого муниципального округа"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Гражданство __________________________________________________________

3. Должность, место работы (службы) _____________________________________

_________________________________________________________________________

               (полное наименование должности и организации)

4. Дата рождения ________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                        (страна, субъект, район, населенный пункт)

6. Образование __________________________________________________________

                      (наименование учебного заведения, специальность

                                     по образованию)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими  государственными  наградами,   наградами   областных   органов

государственной власти и органов местного  самоуправления  награжден(а) и

даты награждения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли _____________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая    деятельность   (включая   учебу   в   высших  и   средних

профессиональных учебных заведениях, военную службу) (*)

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Местонахождение организации
поступления	Прекращения деятельности

Сведения в пп. 1 - 11  соответствуют  данным  общегражданского  паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения

____________________________           __________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г. ________     __________________________________

                            М.п.                 (подпись)

12. Сведения о наличии  у лица,   представляемого  к  присвоению   звания

"Почетный гражданин Грязовецкого  муниципального  округа",  неснятой  или

непогашенной судимости за умышленные преступления _______________________

_________________________________________________________________________

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг лица,  представляемого к

званию "Почетный гражданин Грязовецкого муниципального округа" __________

14. Кандидатура ___________________________ к присвоению Почетного звания

                  (фамилия, имя, отчество)

рекомендована ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа государственной власти, органа местного

                    самоуправления, организации)

_________________________________________________________________________

                           (реквизиты документа)

------------------------------

(*) Не  заполняется   в   случае   подтверждения   периода   общественной

деятельности

------------------------------

_____________________________________________ ___________________________

(руководитель органа государственной власти,

органа местного самоуправления, организации)

________________________________________ ________________________________

     (фамилия, инициалы)                       (фамилия, инициалы)

________________________________________ ________________________________

          (подпись)                                 (подпись)

М.П. "__" _______________ 20__ г.

Решение Комиссии по наградам при главе Грязовецкого муниципального округа

_________________________________________________________________________

протокол N ______________ от "__" ____________ 20__ г.

Председатель комиссии по наградам при главе  Грязовецкого  муниципального

округа

______________________________________ __________________________________

        (фамилия, инициалы)                       (подпись)

"__" ___________________ 20__ г.

Решение постоянной  комиссии  по  вопросам   местного   самоуправления  и

депутатской деятельности Земского  Собрания  Грязовецкого  муниципального

округа __________________________________________________________________

протокол N ______________ от "__" ____________ 20__ г.

Председатель   постоянной   комиссии   Земского   Собрания   Грязовецкого

муниципального округа

______________________________________ __________________________________

        (фамилия, инициалы)                       (подпись)

"__" ___________________ 20__ г.