Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 3
к Порядку проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность главы муниципального
образования город Новотроицк и
избрания на должность главы
муниципального образования
город Новотроицк

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при его наличии)

__________________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________________,

паспорт (документ, удостоверяющий личность) серия ____ N _________ выдан "____"

______________ _____________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт (документ, удостоверяющий личность)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес электронной почты ____________________________________________________,

номер телефона_____________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон "О персональных данных") даю согласие на распространение своих персональных данных городскому Совету депутатов муниципального образования город Новотроицк (адрес места нахождения организации: 462359, Оренбургская область, город Новотроицк, улица Советская, дом 80, кабинет 42) и конкурсной комиссии по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования город Новотроицк (далее - конкурсная комиссия) с целью реализации функций, полномочий и обязанностей для проведения надлежащим образом процедуры конкурса по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования город Новотроицк, предусмотренной Федеральным законом от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", Уставом муниципального образования город Новотроицк, Порядком проведения конкурса по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования город Новотроицк и избрания на должность главы муниципального образования город Новотроицк, утвержденным решением городского Совета депутатов от "____" ____________ 20___ года N _______, и их размещение посредством информационного ресурса: официального сайта городского Совета депутатов http//www.gorsovet56.ru.

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты
Общие персональные данные	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Дата рождения (число, месяц, год)
	Место рождения
	Гражданство
	Уровень образования
	Название учебного заведения
	Год окончания учебного заведения
	Специальность
	Трудовая деятельность
Специальные категории персональных данных	Сведения о судимости
Биометрические персональные данные	Цифровое фотографическое изображение лица

Колонка "Условия и запреты" заполняется по желанию субъекта персональных данных без ограничений со стороны оператора, осуществляющего обработку персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения, действует с даты подписания настоящего согласия до момента отзыва мною настоящего согласия.

В соответствии с пунктом 14 статьи 10.1 Федерального закона "О персональных данных" я вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом городской Совет депутатов, конкурсную комиссию.

______________/____________________ "____" ___________________ г.

(подпись) (фамилия, инициалы) (дата подписи)