Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования город Новотроицк

Приложение N 1
к Порядку проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность главы муниципального
образования город Новотроицк и
избрания на должность главы
муниципального образования
город Новотроицк

В конкурсную комиссию по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования город Новотроицк

от _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Гражданство _____________________________________________________________

(если имеется гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, указать)

Дата и место рождения____________________________________________________

Адрес места регистрации фактического проживания

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Контактный телефон _____________________________

Адрес электронной почты ________________________

Паспорт или документ, удостоверяющий личность, ___________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

Сведения о профессиональном образовании, профессиональной переподготовке, повышении квалификации (при наличии)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

Сведения об ученой степени, ученом звании, наградах и званиях _______________

________________________________________________________________________

Основное место работы или службы, занимаемая должность ___________________

________________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Сведения о наличии статуса депутата_______________________________________

________________________________________________________________________

(заполняется в случае осуществления полномочий депутата на непостоянной основе с указанием наименования соответствующего законодательного (представительного) органа)

Сведения о судимости ____________________________________________________

________________________________________________________________________

(если имелась или имеется судимость, указываются соответствующие сведения, а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсе

Прошу принять мои документы для участия в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования город Новотроицк.

С условиями конкурса ознакомлен(а).

С нормами законодательства Российской Федерации о государственной тайне, предусматривающими ответственность за его нарушение ознакомлен(а).

Обязуюсь в случае моего избрания на должность главы муниципального образования город Новотроицк сложить с себя полномочия, несовместимые со статусом главы муниципального образования.

"___" ____________20_____г.

_____________-______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)