Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
юридическим лицам (за исключением
государственных (муниципальных)
учреждений), индивидуальным
предпринимателям на финансовое
обеспечение затрат по содержанию
и (или) ремонту элементов детских игровых,
детских и спортивных
площадок, расположенных на дворовых
территориях городского
округа "Город Южно-Сахалинск"

Заявка на предоставление субсидии

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, индивидуальный предприниматель)

в лице _________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. руководителя)

ознакомившись  с  Порядком  предоставления субсидии из бюджета городского

округа  "Город  Южно-Сахалинск"   юридическим   лицам   (за   исключением

государственных      (муниципальных)     учреждений),      индивидуальным

предпринимателям на финансовое обеспечение затрат по содержанию  и  (или)

ремонту элементов детских  игровых,   детских   и   спортивных  площадок,

расположенных    на   дворовых   территориях   городского  округа  "Город

Южно-Сахалинск", прошу предоставить субсидию в сумме

_________________________________________________________________________

                  (сумма указывается цифрами и прописью)

     Настоящим заявлением гарантируем достоверность указанных  сведений и

целевое использование средств субсидии.

     Прилагаемые документы:

1. ___________________________________

2. ____________________________________

3. _________________________________ и т.д.

     В дополнение предоставляем следующую информацию:

1. Адрес (место нахождение):

Почтовый индекс
Наименование населенного а
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации (ПФР)

2. Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

3. Банковский реквизиты:

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

Руководитель _____________________ ______________________________________

                  (подпись)           (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________________ _____________________________________

                       (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

"___" ____________ 20___ г.

    (дата составления)