Приложение

Приложение
к изменениям в постановление
Администрации города Ханты-Мансийска
от 14.06.2016 N 643 "Об утверждении
административного регламента
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешённого
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

В Комиссию по землепользованию

и застройке города Ханты-Мансийска

__________________________________

(сведения о заявителе).<*>

__________________________________

__________________________________

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства ^<**> _____________________________

________________________________________________________________

(указывается информация о планируемых отклонениях от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства)

________________________________________________________________

(высоты построек, процента застройки участка, отступов построек от границ участка и т.п.)

________________________________________________________________,

расположенного по адресу ^<**>: ______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(область, муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

________________________________________________________________________________________________________________________________.

Информация о соблюдении требований технических регламентов в случае предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства ^<**>: ____________________________________

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________.

Информация о негативном воздействии объекта капитального строительства на окружающую среду ^<**>: ____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________.

Способ выдачи результата:

1. Лично.

2. Почтой.

3. МФЦ.

4. Посредством Единого портала.

________________         _______________         ____________________________

       (дата)                      (подпись)         (ФИО (последнее - при наличии)

Принял: специалист отдела документационного обеспечения

___________________________________________________________

              (ФИО (последнее - при наличии, подпись)

<*> - сведения о заявителе:

для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются:

фамилия, имя, отчество, место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению;

<**> - поля, обязательные для заполнения.