Приложение 8

Приложение 8
к приказу министерства
социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 20 декабря 2022 г. N 53-162-мпр

"Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
(предоставление) государственной
социальной помощи малоимущим
семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам,
реабилитированным лицам
и лицам, признанным
пострадавшими от политических
репрессий, в Иркутской области"

                                                  Руководителю областного

                                              государственного учреждения

                                          _______________________________

                                    от _________________________________,

                                         (фамилия, имя и (если имеется)

                                            отчество) проживающего(ей)

                                                     по адресу:

                                       __________________________________

                          район, город, поселок ________________________,

                                        улица __________________________,

                                   дом ____________, кв. _______________,

                                       тел.: ____________________________

                                Заявление

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в связи

(выбрать одно из обстоятельств):

с длительным лечением - в сумме _________________________________ рублей;

с дорогостоящим лечением - в сумме ______________________________ рублей;

с утратой (повреждением) движимого имущества - в сумме __________ рублей;

с повреждением жилого помещения - в сумме _______________________ рублей;

с утратой (разрушением) жилого помещения, - в сумме _____________ рублей;

с получением образования по очной  форме  обучения  за   счет   бюджетных

ассигнований    федерального     бюджета,   областного  бюджета - в сумме

_____________ рублей;

в остальных случаях - в сумме ___________________________________ рублей.

Сведения о доходах гражданина и членов семьи:

Ф.И.О. члена семьи	Вид дохода	Период	Сумма

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем:

N п/п	ФИО, степень родства	Адрес регистрации по месту жительства или пребывания

     Сведения  о  получении  государственной  социальной  помощи   в виде

предоставления социальных услуг в соответствии с Федеральным  законом  от

17  июля  1999 года  N 178-ФЗ  "О  государственной  социальной   помощи":

получаю/не получаю.

     Сведения о принадлежащем гражданину (его семье) имуществе  на  праве

собственности:

     Вид государственной социальной помощи (выбрать один из видов):

     денежная выплата (социальное пособие, другие выплаты)

_________________________________________________________________________

     натуральная помощь (продукты питания, одежда, обувь и др.) _________

_________________________________________________________________________

     Способ доставки государственной социальной помощи  в  виде  денежных

выплат: (почта  (за  исключением  государственной  социальной   помощи на

основании социального контракта), кредитная организация) ________________

     Сведения о желании заключить социальный контракт: желаю/не желаю.

     Все  неработающие  совершеннолетние  члены   семьи   трудоспособного

возраста согласны на заключение социального контракта 1:

     1) ______________________________________________________ (подпись);

     2) ______________________________________________________ (подпись);

     3) ______________________________________________________ (подпись);

     4) ______________________________________________________ (подпись);

     5) ______________________________________________________ (подпись).

     Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и  представление

документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право  получения

пособия. Против проверки представленных мной сведений и  посещения  семьи

представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование   и     передачу моих

персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации

мер социальной поддержки, с даты  подписания  данного  заявления   до его

письменного отзыва.

     Анкета о семейном и  материально-бытовом  положении   прилагается (в

случае заключения социального контракта).

 ___________________                      _______________________________

        Дата                                            Подпись

                         Расписка-уведомление

Документы __________ приняты "______" ___________________ ___________года

Регистрационный N _______________________________________________________

Подпись лица, принявшего документы ______________________________________

     1 Заполняется в случае, если  заявитель  выразил  желание  заключить

социальный контракт.

          Анкета о семейном и материально-бытовом положении

      Заполняется в случае, если заявитель выразил желание заключить

                         социальный контракт.

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рожден ия	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

     В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи,

включая несовершеннолетних детей:

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ВДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской
		деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)

Прошу исключить из общей суммы  дохода  моей   семьи   выплаченные   мною

алименты в сумме __________________ рублей, удержанные по исполнительному

листу от __________________ N ___________, в пользу ____________________

_______________________________________________________________________.

    (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: _______ кв. м, форма собственности: ______, число комнат:

______________.

Качество дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.,  в  нормальном

состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть);

Благоустройство жилища (водопровод, канализация,  отопление,  газ, ванна,

лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть).

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей  семьи  на

праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем,

личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние  здоровья  членов семьи   (хорошее,   плохое,    очень   плохое

- инвалид):

Заявитель ______________________

Супруг (супруга) _______________

Дети ___________________________

Другие родственники ____________

Направления предполагаемой деятельности по  выходу  из трудной  жизненной

ситуации (мнение заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 ________________   ________________________  ___________________________

       (дата)               (Ф.И.О.)                   (подпись)

Специалист областного государственного учреждения _____________________:

 ________________   ________________________  _________________________".

       (дата)               (Ф.И.О.)                   (подпись)