Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства
социального развития, опеки
и попечительства
Иркутской области
от 20 декабря 2022 г. N 53-162-мпр

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки отдельным
категориям работников
культуры, проживающих в сельской
местности, рабочих поселках (поселках
городского типа) и работающих в
муниципальных учреждениях
культуры, муниципальных
образовательных организациях"

_________________________________________________________________________

                   Областное государственное учреждение

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О.заявителя

_________________________________________________________________________

                             Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

       Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего

                          личность, кем выдан

                              Заявление

Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):

_________________________________________________________________________

                        Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                    Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

             Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                        Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Прошу перечислять денежные   средства   в  соответствии   со   следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                             ФИО получателя

_________________________________________________________________________

                Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                    На почту, на расчетный счет

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно  с

заявителем:

N п/п	ФИО	Степень родства

Сведения об иных лицах, зарегистрированных  по  месту  жительства  (месту

пребывания) заявителя:

N п/п	ФИО	Степень родства

     Я  ознакомился  (ась)  с   обстоятельствами,   влекущими   изменение

(прекращение)   предоставления   государственной   услуги   и    обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование   и     передачу моих

персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации

мер социальной поддержки с  даты  подписания  данного  заявления   до его

письменного отзыва.

Дата _______________________             ________________________________

                                                  Подпись заявителя

                     Расписка-уведомление N 

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата _______________________             ________________________________

                                             Подпись ответственного лица

                     Расписка-уведомление N 

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата _______________________             ________________________________

                                            Подпись ответственного лица".