Приложение 7

Приложение 7
к приказу министерства
социального развития,
опеки попечительства
Иркутской области
от 20 декабря 2022 г. N 53-162-мпр

"Приложение 1(1)
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление в Иркутской
области отдельных мер социальной
поддержки семьям, имеющим детей"

_________________________________________________________________________

                 Областное государственное учреждение

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                           Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

       Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего

                        личность, кем выдан

                                 Заявление

Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):

_________________________________________________________________________

         Государственная услуга (нужное подчеркнуть/выбрать):

     1 раз в 2 года предоставление  пособия  на  приобретение  для  детей

комплекта одежды и спортивной формы для посещения школьных занятий;

     ежемесячная выплата социального пособия на каждого ребенка;

     бесплатное посещение  учреждений  культуры,  находящихся  в  ведении

области, 1 раз в месяц.

_________________________________________________________________________

                       Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                        Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

              Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

            Место работы (службы), адрес и телефон организации

Данные второго родителя:

(указываются при наличии зарегистрированного брака;  в  случае отсутствия

зарегистрированного брака - при условии совместного проживания)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

             Место работы (службы), адрес и телефон организации

На основании данных ребенка (детей):

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата рождения	Наименование общеобразовательной организации (в случае обучения ребенка)	Класс

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно  с

заявителем:

N п/п	ФИО, степень родства	Адрес регистрации по месту жительства или пребывания

Прошу перечислять  денежные   средства   в  соответствии  со   следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

                        Наименование организации

_________________________________________________________________________

                       На почту, на расчетный счет

     Я,__________________________________________________________________

     предупрежден(-а) об ответственности за предоставление  недостоверных

сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на  право  предоставления  мер

социальной поддержки.

     Я  ознакомился(-ась)  с  обстоятельствами,   влекущими   прекращение

предоставления мер социальной поддержки.

     Обязуюсь  в  течение  10  календарных  дней   со   дня   наступления

обстоятельств,  влекущих  прекращение   предоставления   мер   социальной

поддержки, сообщить об их наступлении в учреждение.

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование   и     передачу моих

персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации

мер социальной поддержки с  даты  подписания  данного  заявления   до его

письменного отзыва.

Дата _______________________             ________________________________

                                                  Подпись заявителя

                     Расписка-уведомление N 

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата _______________________             ________________________________

                                             Подпись ответственного лица

                     Расписка-уведомление N 

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата _______________________             ________________________________

                                            Подпись ответственного лица".