Приложение 5

Приложение 5
к приказу министерства
социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 20 декабря 2022 г. N 53-162-мпр

"Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
пособия на ребенка в
Иркутской области"

                              Заявление

_________________________________________________________________________

        Наименование государственного учреждения или органа

                        государственной власти

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                           Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

       Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего

                        личность, кем выдан

Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):

_________________________________________________________________________

                        Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                    Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

             Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                        Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                         Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

                           Адрес регистрации

Прошу перечислять денежные   средства   в  соответствии   со   следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                             ФИО получателя

_________________________________________________________________________

                Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                    На почту, на расчетный счет

Доходы у матери / отца отсутствуют по причине ____________________________

    (подчеркнуть)

Другой родитель _________________________ пособие на ребенка не получает.

                 (фамилия, имя, отчество)

Сведения о доходах семьи

N п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи
1.
2.

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно  с

заявителем:

N п/п	ФИО, степень родства	Адрес регистрации по месту жительства или пребывания

     Я   ознакомился(ась)   с   обстоятельствами,   влекущими   изменение

(прекращение)   предоставления   государственной   услуги,   и   обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование   и     передачу моих

персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации

мер социальной поддержки с  даты  подписания  данного  заявления   до его

письменного отзыва.

Дата _______________________             ________________________________

                                                  Подпись заявителя

                     Расписка-уведомление N 

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата _______________________             ________________________________

                                             Подпись ответственного лица

                     Расписка-уведомление N 

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата _______________________             ________________________________

                                            Подпись ответственного лица".