Приложение 9

Приложение 9
к приказу министерства
социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 20 декабря 2022 г. N 53-162-мпр

"Приложение 1(1)
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Организация работы
по бесплатному обеспечению
лекарственными препаратами для
медицинского применения,
отпускаемыми по рецептам на
лекарственные препараты, при
амбулаторном лечении для
детей первых трех лет жизни
из малоимущих семей и семей
одиноких родителей и
для детей в возрасте
до шести лет из
многодетных семей"

              В областное государственное учреждение

_________________________________________________________________________

                            (наименование)

от гражданина ___________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                  (день, месяц и год рождения полностью)

зарегистрирован(а) по адресу: название населенного пункта _____________,

улица _____________, дом ________, квартира ____________________, дата

регистрации ______________________, вид регистрации __________________,

номер телефона: _______________________________________________________.

Данные паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность  законного

представителя ребенка (детей): вид документа __________________________,

серия ______________, N _________________________________, дата выдачи

_____________________, кем выдан ________________________________________

_______________________________________________________________________.

                              Заявление

     В соответствии с Законом Иркутской области от 23 октября 2006 года N

63-оз "О социальной поддержке в Иркутской области семей,  имеющих  детей"

прошу  включить  в  регистр  детей  на  предоставление  меры   социальной

поддержки  по  бесплатному  обеспечению  лекарственными   препаратами для

медицинского  применения,  отпускаемыми  по  рецептам  на   лекарственные

препараты, при амбулаторном лечении ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка	Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка (СНИЛС)
1
2
3

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем:

N п/п	ФИО	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6
7

     Я, _______________________________________________________________,

предупрежден(а)  об  ответственности  за представление ложной информации,

недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,  влияющих  на

назначение  меры  социальной  поддержки   для   семей,   имеющих   детей.

     Обязуюсь  в  течение  2  календарных   дней   со   дня   наступления

обстоятельств,   влекущих    прекращение    предоставления    бесплатного

обеспечения  лекарственными  препаратами  для  медицинского   применения,

отпускаемыми по рецептам на  лекарственные  препараты,  при  амбулаторном

лечении для детей первых трех лет  жизни,  предусмотренных   Положением о

порядке и условиях предоставления  в  иркутской  области  мер  социальной

поддержки  по  бесплатному  обеспечению  лекарственными   препаратами для

медицинского  применения,  отпускаемыми  по  рецептам  на   лекарственные

препараты, при амбулаторном лечении для детей первых трех  лет  жизни  из

малоимущих семей и семей одиноких родителей и для  детей  в   возрасте до

шести лет из многодетных семей,  и  возмещения  расходов  в    связи с их

предоставлением,  утвержденным  постановлением  Правительства   Иркутской

области от 12 февраля 2009 года N 28-пп,  сообщать  о  их   наступлении в

учреждение.

     Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявлении, для проверки достоверности представленной мной информации.

Приложение ____________________ документов.

"_____" _________________ 20 _______  года.

_________________________________     ___________________________________

            (подпись)                         (расшифровка подписи)

                         Расписка-уведомление

Документы ___________ приняты "______" ____________________ 20 _____года.

Регистрационный N _______________________

Подпись лица, принявшего документы _____________________________________"