Приложение 14

Приложение 14
к приказу министерства
социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 20 декабря 2022 г. N 53-162-мпр

"Приложение 2
к Порядку организации работы
по заключению договоров
о приемной семье для граждан
пожилого возраста и инвалидов,
проживающих на территории
Иркутской области

                                  Руководителю __________________________

                                  _______________________________________

                                            (наименование учреждения)

                                  от ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                  _______________________________________

                                   при наличии), дата рождения, документ,

                                  _______________________________________

                                       удостоверяющий личность, серия,

                                  _______________________________________

                                          номер, кем и когда выдан,

                                  _______________________________________

                                   орган, выдавший его, место жительства

                                  _______________________________________

                                      (пребывания), контактный телефон)

                               Заявление 

         о создании приемной семьи для граждан пожилого возраста

         и инвалидов, проживающих на территории Иркутской области

     Прошу заключить  со  мной  договор  о  приемной  семье  для  граждан

пожилого  возраста  и  инвалидов,  проживающих  на  территории  Иркутской

области (далее -  приемная  семья),  в  связи  с  моим  желанием  создать

приемную семью.

     Прошу указать предполагаемое место жительства приемной семьи:

     по  моему  месту   жительства   (пребывания)/по   месту   жительства

гражданина, нуждающегося в социальной помощи (нужное подчеркнуть).

     Сообщаю, что работаю ______________________________________________.

                          (указать наименование организации и должности)

     Сообщаю  об  отсутствии   обстоятельств,   препятствующих   созданию

приемной семьи, установленных статьей 7 Закона N 43-ОЗ.

     Сведения  о  членах  семьи  заявителя,   проживающих   (пребывающих)

совместно с заявителем:

N п/п	ФИО	Степень родства

     Я, _______________________________________________________________,

     ознакомлен(а) с основаниями отказа в заключении договора о  приемной

семье,  установленными  частью  13  статьи  4  Закона      N 43-ОЗ и несу

ответственность  за  достоверность   представленных   мною     сведений и

документов.

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие ________________

_______________________________________________________________________,

                  (указать наименование организации)

     расположенному по адресу: _____________________(далее - Оператор) на

     автоматизированную, а также без использования средств  автоматизации

обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (предоставление,   доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

семейное положение,  сведения  об  имуществе,  сведения  о   членах семьи

заявителя,  сведения  о  состоянии  здоровья,   сведения   о   судимости,

паспортные данные (или иного документа удостоверяющего личность).

     Обработка персональных  данных  Оператором  осуществляется  в  целях

заключения договора о приемной семье  для  граждан  пожилого   возраста и

инвалидов.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания и сроком 5 лет.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных   без моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на  обработку

своих  персональных   данных   оператор   обязан   прекратить   обработку

персональных  данных  и  уничтожить  персональные  данные  в     срок, не

превышающий тридцати  календарных  дней  с  даты  поступления  указанного

отзыва. Об уничтожении  персональных  данных  оператор  обязан  уведомить

субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________________;

4. ____________________________________________________________________;

5. ____________________________________________________________________;

   ______________________   _____________________________________________

      (число, месяц, год)      (подпись гражданина, изъявившего желание

                                        создать приемную семью)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Документы приняты "______" ____________________ 20 _____г. N  ___________

Порядковый номер записи в журнале регистрации заявлений _________________

Подпись лица, ответственного за прием документов в учреждении

_________________________________           _____________________________

             Ф.И.О.                                     подпись".