Приложение 11

Приложение 11
к приказу министерства
социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 20 декабря 2022 г. N 53-162-мпр

"Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
денежной выплаты семьям в случае
рождения, усыновления (удочерения)
третьего или последующих детей"

                              Заявление

_________________________________________________________________________

                        Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                    Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

                        Наименование государственного

             учреждения или органа государственной власти

_________________________________________________________________________

                             ФИО заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

    Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего

                         личность, кем выдан.

Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):

_________________________________________________________________________

             Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                        Категория льготодержателя

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                          ФИО, дата рождения

_________________________________________________________________________

                          Адрес регистрации

Прошу перечислять денежные   средства   в  соответствии   со   следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                             ФИО получателя

_________________________________________________________________________

                Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                    На почту, на расчетный счет

Доходы у матери/отца отсутствуют по причине _____________________________

        (подчеркнуть)

Другой родитель _________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

ежемесячную   денежную   выплату   семьям  в случае рождения, усыновления

(удочерения)    третьего    или    последующих   детей    не    получает.

Орган местного самоуправления, в котором  ребенок  и   (или)   предыдущие

дети состоит (состоят) на учете для определения в дошкольную  организацию

______________________________________.

Сведения о доходах семьи

N п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи
1.
2.

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с

заявителем:

N п/п	ФИО, степень родства	Адрес регистрации по месту жительства или пребывания

     Я   ознакомился(ась)   с   обстоятельствами,   влекущими   изменение

(прекращение) предоставления государственной услуги и  обязуюсь  извещать

государственное  учреждение  в  течении  10  календарных  дней   со   дня

наступлении таких обстоятельств (в  том  числе  в  случае  предоставления

ребенку  и  (или)  предыдущим  детям  места  в  муниципальной  дошкольной

образовательной организации).

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование   и     передачу моих

персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации

мер социальной поддержки с  даты  подписания  данного  заявления   до его

письменного отзыва.

Дата _______________________             ________________________________

                                                  Подпись заявителя

                     Расписка-уведомление N 

Заявление и документы принял по перечню:

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата _______________________             ________________________________

                                             Подпись ответственного лица

                     Расписка-уведомление N 

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата _______________________             ________________________________

                                            Подпись ответственного лица".