Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 20 декабря 2022 г. N 53-157-мпр

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
компенсации расходов на питание
родителям (законным представителям)
детей из многодетных и малоимущих семей,
обучающихся по имеющим государственную
аккредитацию основным образовательным
программам основного общего,
среднего общего образования в
федеральных государственных
общеобразовательных организациях,
расположенных на территории
Иркутской области, а также обучающихся
по имеющим государственную аккредитацию
основным образовательным программам
основного общего, среднего общего
образования в муниципальных
общеобразовательных организациях,
расположенных на территории субъекта
Российской Федерации, граничащего
с Иркутской областью"

_________________________________________________________________________

         Наименование областного государственное казенное (бюджетное)

                                 учреждение

_________________________________________________________________________

                              Ф.И.О.заявителя

_________________________________________________________________________

                             Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

   Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                                кем выдан

                                Заявление

Прошу назначить (продлить):

/-\ Предоставление   ежемесячной   компенсации   расходов   на    питание

| | обучающихся   по  имеющим   государственную   аккредитацию   основным

\-/ образовательным  программам  основного  общего  и   среднего   общего

образования в федеральных общеобразовательных организациях, расположенных

на территории Иркутской области

/-\ Предоставление    ежемесячной   компенсации   расходов   на   питание

| | обучающихся  по   имеющим   государственную   аккредитацию   основным

\-/ образовательным   программам   основного   общего   и среднего общего

образования    в    муниципальных    общеобразовательных    организациях,

расположенных на территории субъекта Российской Федерации, граничащего  с

Иркутской областью

_________________________________________________________________________

                  Государственная услуга (нужное выбрать)

_________________________________________________________________________

                     Нормативно - правовой документ

_________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                      Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

          Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

            Место работы (службы), адрес и телефон организации

Данные второго родителя:

(указываются при наличии заключенного брака; в случае отсутствия  брака -

при условии совместного проживания)

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

        Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего

                          личность, кем выдан

_________________________________________________________________________

           Место работы (службы), адрес и телефон организации

На основании данных ребенка (детей):

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата рождения	Наименование общеобразовательной организации	Класс

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно  с

заявителем:

N п/п	ФИО, степень родства	Адрес регистрации по месту жительства или пребывания

     Я,__________________________________________________________________

предупрежден(а)  об  ответственности  за   предоставление   недостоверных

сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на  право  предоставления  мер

социальной поддержки.

     Я  ознакомился(ась)  с   обстоятельствами,   влекущими   прекращение

предоставления мер социальной поддержки.

     Обязуюсь  в  течение  10  календарных  дней   со   дня   наступления

обстоятельств,  влекущих  прекращение   предоставления   мер   социальной

поддержки, сообщить о их наступлении в учреждение.

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование   моих   персональных

данных,  хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях   реализации мер

социальной  поддержки  с  даты  подписания  данного  заявления   до   его

письменного отзыва.

Дата _________________________               ____________________________

                                                   Подпись заявителя

                         Расписка-уведомление N _____

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата _________________________               ____________________________

                                               Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление N _____

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата _________________________               ____________________________

                                               Подпись ответственного лица