Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства
социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 20 декабря 2022 г. N 53-157-мпр

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление в Иркутской
области меры социальной поддержки
в виде обеспечения бесплатным
питанием (набором продуктов питания)
детей из многодетных и малоимущих
семей, обучающихся по образовательным
программам основного общего,
среднего общего образования
в государственных общеобразовательных
организациях Иркутской области,
в муниципальных общеобразовательных
организациях, в частных
общеобразовательных организациях
в Иркутской области по имеющим
государственную аккредитацию
основным образовательным
программам основного общего,
среднего общего образования"

_________________________________________________________________________

         Наименование областного государственное казенное (бюджетное)

                                 учреждение

_________________________________________________________________________

                              Ф.И.О.заявителя

_________________________________________________________________________

                             Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

   Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                                кем выдан

                                Заявление

     Прошу назначить (продлить):

     Обеспечение один раз в день бесплатным питанием  (набором  продуктов

питания) обучающихся  по  образовательным  программам  основного  общего,

среднего  общего  образования   в   государственных   общеобразовательных

организациях  Иркутской  области,  в  муниципальных   общеобразовательных

организациях,  в  частных  общеобразовательных   организациях   Иркутской

области

_________________________________________________________________________

                  Государственная услуга (нужное выбрать)

_________________________________________________________________________

                     Нормативно - правовой документ

_________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                      Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

          Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

            Место работы (службы), адрес и телефон организации

Данные второго родителя:

(указываются при наличии заключенного брака; в случае отсутствия  брака -

при условии совместного проживания)

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

           Место работы (службы), адрес и телефон организации

На основании данных ребенка (детей):

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата рождения	Наименование общеобразовательной организации	Класс

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с

заявителем:

N п/п	ФИО, степень родства	Адрес регистрации по месту жительства или пребывания

     Я, _________________________________________________________________

предупрежден(а)  об   ответственности  за  предоставление   недостоверных

сведений,  сокрытие  обстоятельств,  влияющих на право предоставления мер

социальной поддержки.

     Я  ознакомился(ась)  с   обстоятельствами,   влекущими   прекращение

предоставления мер социальной поддержки.

     Обязуюсь  в  течение  10  календарных  дней   со   дня   наступления

обстоятельств,  влекущих  прекращение   предоставления   мер   социальной

поддержки, сообщить о их наступлении в учреждение.

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование   и     передачу моих

персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации

мер социальной поддержки с  даты  подписания  данного  заявления   до его

письменного отзыва.

                         Расписка-уведомление N _____

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата _________________________               ____________________________

                                               Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление N ______

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата _________________________               ____________________________

                                               Подпись ответственного лица