Приложение N 1. Алгоритм оказания медицинской помощи взрослому населению на территории Кемеровской области - Кузбасса с хронической сердечной недостаточностью

Приложение N 1
к приказу
Минздрава Кузбасса
N 1947 от 15.12.2022 г.

Алгоритм
оказания медицинской помощи взрослому населению на территории Кемеровской области - Кузбасса с хронической сердечной недостаточностью

I. Общие положения

1. Настоящий Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам при хронической сердечной недостаточности (далее - Алгоритм) устанавливает правила оказания медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью (далее - ХСН), коды по МКБ-10: I50.0; I.50.1; I.50.9) в медицинских организациях Кемеровской области - Кузбасса в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

2. Медицинская помощь пациентам с ХСН на территории Кемеровской области - Кузбасса оказывается в виде:

- первичной специализированной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

3. Медицинская помощь пациентам с ХСН может оказываться в следующих условиях:

3.1. амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечения);

3.2. в дневном стационаре (в условиях дневного медицинского наблюдения и лечения);

3.3. стационарно (в условиях круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

3.4. вне медицинской организации при оказании помощи по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, при оказании медицинской помощи в ходе медицинской эвакуации.

4. Медицинская помощь пациентам с ХСН может быть оказана:

4.1. Экстренно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

4.2. Неотложно при внезапных острых состояниях, заболеваниях, не представляющих непосредственной угрозы жизни пациента;

4.3. В плановом порядке, когда отсрочка оказания медицинской помощи пациенту не повлечет ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

II. Оказание медицинской помощи пациентам с ХСН

1. Медицинская помощь пациентам с ХСН организуется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", а так же приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.05.2012 N 534н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной медицинской помощи взрослому населению", от 15.11.2012 N 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия", от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи", в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.05.2012 следует читать как "N 543н"

В рамках единой государственной системы здравоохранения, согласно требованиям, в целях соблюдения этапов оказания медицинской помощи, планирования их рационального размещения на территории Кемеровской области - Кузбасса определен перечень медицинских организаций, оказывающий медицинскую помощь пациентам с ХСН по уровням (приложения N 2, 3):

I уровень - медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь взрослому населению по профилю "кардиология" и/или специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь терапевтического профиля в территориальных больницах.

II уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре специализированные кардиологические отделения и/или межтерриториальные отделения/центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь взрослому населению по профилю "кардиология".

III уровень - медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь взрослому населению по профилю "кардиология".

2. Первичная медицинская помощь при ХСН:

2.1. оказывается в амбулаторных условиях и в условия дневного стационара;

2.2. первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием, первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики;

2.3. при оказании первичной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи общей практики, фельдшеры терапевтических участков и фельдшеры фельдшерско-акушерских пунктов (далее - ФАП) осуществляют:

лечение и диспансерное наблюдение (приложение N 7 к настоящему приказу) следующих категорий пациентов ХСН:

- ХСН I - II ФК по NYHA;

- ХСН III ФК по NYHA при условии стабильности клинического состояния пациента;

- при наличии медицинских показаний направление пациента с ХСН в кабинет врача кардиолога для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи;

- при наличии функции выброса (далее - ФВ) <35% направление пациента в Центры высокого риска (далее - ЦВР), согласно маршрутизации (приказ Минздрава Кузбасса от 02.11.2021 N 3396);

- ведение маломобильных пациентов осуществляют с участием патронажных сестер и телефонного контроля;

- при наличии медицинских показаний (п. 3 настоящего раздела) направление пациента с ХСН в отделение терапии или кардиологии.

2.4. врачи кардиологи при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи при ХСН осуществляют следующие функции:

- оказывают консультативную, диагностическую и лечебную помощь пациентам с ХСН, направленным врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики, фельдшерами терапевтических участков и ФАПов;

- осуществляют диспансерное наблюдение (приложение N 7), лечение и реабилитацию следующих категорий пациентов с ХСН:

ХСН IV ФК по NYHA, включая дистанционное телемедицинское наблюдение,

ХСН III ФК по NYHA при дестабилизации клинического состояния пациента,

ХСН после высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП);

- при наличии ФВ <35% направляют пациента в ЦВР, согласно маршрутизации (приказ Минздрава Кузбасса от 02.11.2021 N 3396),

- ведут маломобильных пациентов путем патронажа средними медицинскими работниками и телефонного контроля,

- при наличии показаний к ВМП направляют пациентов в кабинеты регионального центра ХСН в составе ГБУЗ "Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша",

- проводят отбор, подготовку и направление пациентов для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Показания для госпитализации в дневной стационар поликлиники пациентов с ХСН: появление умеренных признаков декомпенсации в виде нарастания одышки, возобновление отечного синдрома или увеличение веса на 2 кг в течение последних 3 дней у пациентов, имеющих возможность ежедневного посещения дневного стационара, для внутривенной терапии диуретиками и вазодилататорами (при необходимости), коррекции электролитного обмена (препараты калия, в/в железа), метаболической терапии.

Первичная медико-санитарная помощь пациентам с ХСН оказывается в медицинских организациях I и II уровня, первичная специализированная медицинская помощь - в медицинских организациях II и III уровня.

3. Специализированная медицинская помощь при ХСН оказывается в стационарных условиях в терапевтических и кардиологических отделениях медицинских организаций I, II, III уровня.

В терапевтических отделениях медицинских организаций оказывается специализированная медицинская помощь следующим категориям пациентов с ХСН:

- декомпенсация ХСН у пациентов, не принимающих рекомендованные препараты (иАПФ/сартаны, бета-блокаторы, антагонисты минерало-кортикоидных рецепторов, петлевые диуретики), при наличии предшествующей консультации врача кардиолога и/или госпитализации в кардиологическое отделение с подбором терапии;

- ХСН III-IV ФК по NYHA у пациентов, принимающих рекомендованные препараты, при степени декомпенсации, не достигающей крайних проявлений (асцит, анасарка, гидроторакс).

- декомпенсация ХСН на фоне:

1) терминальная стадия онкологического процесса;

2) тяжёлая почечная и печеночная недостаточность;

3) острая алкогольная интоксикация;

4) тяжелая анемия;

5) тяжелые формы и острые состояния сахарного диабета (далее - СД) и других эндокринных патологий;

6) острые системные заболевания;

7) хроническое легочное сердце при тяжелых заболеваниях бронхолегочной системы;

8) некурабельная патология, являющаяся причиной декомпенсации ХСН.

В кардиологических отделениях (межтерриториальных центрах и/или специализированных отделениях ХСН) оказывается специализированная медицинская помощь следующим категориям пациентов с ХСН:

- ХСН III-IV ФК по NYHA у пациентов, впервые госпитализированных по данному поводу;

- редкая (не чаще 2 раз в год) ХСН III-IV ФК по NYHA у пациентов, принимающих рекомендованные препараты (иАПФ/сартаны, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, петлевые диуретики), при степени декомпенсации, достигающей крайних проявлений (асцит, анасарка, гидроторакс),

- привычная частая (более 2 раз в год) декомпенсация ХСН с ФВ 40% или дестабилизации клинического состояния пациента III-IV ФК по NYHA у пациентов, при неэффективности предшествующей медикаментозной терапии;

Показания к госпитализации или переводу в отделение/блок интенсивной терапии: жизнеугрожающие состояния при декомпенсации сердечной недостаточности:

- отек легких купированный или не купированный;

- повышение ФК NYHA ХСН на два уровня;

- гипотония (САД <90 мм рт. ст.);

- гипертония (САД >180 мм рт. ст.) с признаками декомпенсации ХСН;

- пароксизмальные нарушения ритма с явлениями декомпенсации хотя бы по одному кругу кровообращения;

- частота дыхания >25/мин;

- ЧСС <40 или >130 уд/мин;

- жизнеугрожающие нарушения ритма;

- потребность удвоения в/в петлевых диуретиков без эффективного диуретического ответа;

- сатурация кислородом (SpO2) <90% (несмотря на терапию кислородом);

- использование дополнительного усиления дыхательных мышц;

- необходимость в интубации.

- симптомы гипоперфузии (олигурия, холодные кожные покровы, нарушение сознания);

- состояние кардиогенного шока (эвакуация пациента в РСЦ или ЧКВ-центр при возможности транспортировки).

Критерии перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии в кардиологическое отделение - отсутствие признаков значимого нарушения жизненно важных функций:

- купирование отека легких, кардиогенного шока;

- отсутствие признаков гипоксемии (насыщение крови кислородом >95% на воздухе);

- наличие адекватного диуреза при отсутствии признаков гиповолемии;

- отсутствие признаков нарастающего острого почечного повреждения;

- отсутствие потребности в инотропной поддержке или внутривенном введении вазодилататоров в течение последних 6 часов (или стабильная гемодинамика на фоне применения одного инотропного препарата в малых и средних дозах при возможности организации наблюдения в специализированном кардиологическом отделении/центре ХСН).

После оказания специализированной медицинской помощи пациент с ХСН направляется для осуществления диспансерного наблюдения к врачу терапевту либо врачу кардиологу в соответствии с п. 2 настоящего Алгоритма.

4. Скорая медицинская помощь пациентам с ХСН оказывается бригадами скорой медицинской помощи.

Скорая медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

Бригада скорой медицинской помощи доставляет пациента с ХСН в зависимости от тяжести состояния, сопутствующей патологии в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилям "терапия" либо "кардиология" в соответствии с п. 3 настоящего Алгоритма.

5. ВМП при ХСН:

5.1. оказывается в ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" г. Кемерово (далее - НИИ КПССЗ) или иных медицинских организациях, оказывающих ВМП по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" (с учетом права пациента на выбор медицинской организации),

5.2. отбор на ВМП осуществляется в соответствии с приказом департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 30.08.2017 N 1270 "Об организации направления и отбора пациентов с хронической сердечной недостаточностью на высокотехнологичную медицинскую помощь" и настоящим приказом.

5.3. после оказания ВМП лечение продолжается в рамках специализированной медицинской помощи.

Медицинская помощь пациентам с ХСН при необходимости должна оказываться с применением телемедицинских технологий в соответствии с Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" и приказом ДОЗН КО от 05.08.2019 N 1515 "Об организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий на территории Кемеровской области".