Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Костромской области
от 19 декабря 2022 г. N 379

                                           Директору департамента

                                           природных ресурсов и охраны

                                           окружающей среды

                                           Костромской области

                                           ______________________________

                                           Ф.И.О. директора департамента

                              Заявление

     о получении охотничьего билета единого федерального образца

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Почтовый адрес _______________________________________________________

5. Номер контактного телефона ___________________________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

7. Данные основного документа, удостоверяющего личность: ________________

___________________________________________ серия _________ N ___________

        (наименование документа)

выдан ___________________________________________________________________

                                  (кем, когда)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _________

_________________________________________________________________________

9. Сведения о  национальности,  осуществлении  охоты  в  качестве  основы

своего существования1 ___________________________________________________

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен __________________________

                                                    (подпись заявителя)

Непогашенной   или   неснятой   судимости   за   совершение   умышленного

преступления    не      имею   ________________________________

                                     (подпись заявителя)

Я, ____________________________________________________________________ ,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ____________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях  получения

охотничьего  билета  единого федерального образца, а именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3 Федерального закона "О

персональных данных", со сведениями, представленными мной.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

" ____ " ________ 20 ___ г.  _____________  _____________________________

          (дата)               (подпись)           (фамилия, инициалы)

Приложения:

1. Две личные фотографии;

2. Копия основного документа, удостоверяющего личность, на листах ______;

3. Иные документы2: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

" ____ " _________________ 20 ____ года   ___________________________

                                             (подпись заявителя)

------------------------------

     1  Сведения  указываются  по  желанию  заявителя  в целях реализации

права  коренных  малочисленных  народов Севера, Сибири и Дальнего Востока

Российской  Федерации  на осуществление охоты в целях обеспечения ведения

традиционного  образа  жизни  и  осуществления традиционной хозяйственной

деятельности на территории проживания таких народов.

     2  Копии документов, содержащих сведения национальности, указанные в

части  6  статьи  7.1 Федерального закона от 30 апреля 1999 г. N 82-ФЗ "О

гарантиях  прав  коренных  малочисленных народов Российской Федерации", а

также  иные  документы  и  их  копии,  подтверждающие  право заявителя на

осуществление  охоты  в  целях  обеспечения  ведения традиционного образа

жизни   и  осуществления  традиционной  хозяйственной  деятельности,  при

представлении их заявителем по собственной инициативе.

------------------------------