Приложение N 6. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту

Форма
заявления о предоставлении государственной услуги

                               Куда: _______________________________

                               (наименование органа, уполномоченного

                                  на предоставление государственной

                                               услуги)

                               От: _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее

                                            - при наличии)

                                   _________________________________

                                   (номер телефон, адрес электронной

                                        почты, адрес регистрации)

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Данные документа, удостоверяющего личность (паспорта гражданина Российской Федерации) (серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения о месте работы и должности
Место работы
Должность
Сведения о квалификационной категории
Квалификационная категория, на которую претендует заявитель
Ранее присвоенная квалификационная категория (в случае наличия категории указать дату, N приказа о присвоении квалификационной категории и сведения об органе исполнительной власти, выдавшем квалификационную категорию)
Способы получения результата предоставления государственной услуги
Предпочтительный способ получения результата предоставления государственной услуги			в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ (при подаче заявления посредством ЕПГУ);
			дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Уполномоченном органе

Подавая настоящее заявление, заявитель дает согласие   на   проверку

достоверности и полноты сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и приложенных к нему документах,   путем   направления   официальных

запросов в соответствующие органы власти и организации.

Подписывая настоящее заявление, я:

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность

и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах;

2) предупрежден, что в  случае   несогласия    на   обработку   моих

персональных данных, настоящее заявление не может быть   рассмотрено

Аттестационной комиссией Калининградской области;

3) своей волей и в своем интересе даю согласие на   обработку   моих

персональных данных:   фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии),

паспортные данные, адрес регистрации;

4) мне разъяснены мои права и обязанности, связанные   с  обработкой

персональных данных, в том числе, моя обязанность   проинформировать

Аттестационную комиссию Калининградской области в случае   изменения

моих персональных данных;

Данное согласие может быть отозвано  в   любой   момент   по   моему

письменному заявлению в  Аттестационную   комиссию   Калининградской

области.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле и в своих интересах.

(ФИО (последнее - при наличии)		(подпись заявителя)		(дата составления заявления)