Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи

Приложение 5
к Регламенту

                                                          В Администрацию

                                         Ярковского муниципального района

                                                        Тюменской области

                                    от __________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          дата выдачи, код подразделения)

                                             проживающей (его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                                Заявление *

     Прошу исключить молодую семью в составе:

     Супруг______________________________________________________________

______________ дата рожд.________ паспорт: серия _______ N _____________,

выданный ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _____________ дата ____________, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

     Супруга_____________________________________________________________

______________ дата рожд.________ паспорт: серия _______ N _____________,

выданный ________________________________________________________________

_______________________________________________________ код подразделения

_________________ дата ____________, проживающий по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

     Дети: 1. ___________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ________N _______________,

выдан (о)________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения___________ дата выдачи___________, проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

     Дети: 2. ___________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения___________дата выдачи____________, проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

     Дети: 3. ___________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о)________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _________________дата выдачи_____________, проживает по

адресу:__________________________________________________________________

     Дети: 4. ___________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения____________________ дата выдачи_____________, проживает

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

     1)_________________________________________ ____________ __________;

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

     2)________________________________________ ____________ __________.

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги _____________

_____________________________

     * - рекомендуемая форма