Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату проезда в пределах Красноярского края на междугороднем транспорте к месту проведения лечения гемодиализом и обратно

ГАРАНТ:

Приложение вступает в силу с 1 января 2023 г.

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края государственной
услуги по предоставлению инвалидам,
в том числе детям-инвалидам, и сопровождающим
их лицам ежемесячной денежной компенсации
расходов на оплату проезда в пределах
Красноярского края на междугороднем
транспорте к месту проведения
лечения гемодиализом и обратно

                              Начальнику  территориального  отделения

                              Краевого   государственного казенного

                              учреждения "Управление социальной  защиты

                              населения"  (далее - территориальное

                              отделение) по

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              наименование территориального отделения

                              ___________________________________________

                              (ФИО начальника территориального отделения)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                              Телефон ___________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                               Заявление

          о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов на

         оплату проезда в пределах Красноярского края на междугороднем

          транспорте к месту проведения лечения гемодиализом и обратно

                  (далее - ежемесячная денежная компенсация)

     Прошу назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию  на   оплату ___

поездок  к  месту   проведения   лечения   гемодиализом     и   обратно в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование учреждения здравоохранения)

     Инвалида (ребенка-инвалида) ________________________________________

                                  (ФИО инвалида, ребенка-инвалида)

     а также лица, сопровождающего инвалида   группы,   ребенка-инвалида,

_________________________________________________________________________

                       (ФИО сопровождающего лица)

     Ежемесячную денежную компенсацию прошу:

     1. перечислить на счет

    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\

 N  | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

     открытый  в ________________________________________________________

                     (наименование российской кредитной организации)

     2. выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению документов,  если  они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

/-\

| | по электронной почте;

\-/

/-\ в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

| | "Единый портал государственных и муниципальных услуг" или на  краевом

\-/ портале государственных и муниципальных услуг (функций)

     Уведомление  о  принятом  решении   о   предоставлении     (отказе в

предоставлении) прошу направить (нужное отметить):

/-\

| | путем почтового отправления;

\-/

/-\

| | по электронной почте;

\-/

/-\ в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

| | "Единый портал государственных и муниципальных услуг" или на  краевом

\-/ портале государственных и муниципальных услуг (функций)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _________ листах.

     Информация  о  наличии  (отсутствии)  открытого  на   имя   инвалида

(ребенка-инвалида)   индивидуального    лицевого    счета    в    системе

индивидуального                                    (персонифицированного)

учета____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется заявителем (уполномоченным представителем) или законным

  представителем,  в  случае отсутствия копии страхового   свидетельства

     обязательного пенсионного страхования инвалида (ребенка-инвалида).

     Лечение гемодиализом осуществляется в ______________________________

_________________________________________________________________________

     (указать полное наименование медицинской организации, адрес).

     Заключение  медицинской   организации   (указать     наименование) о

необходимости  транспортировки  инвалида   (ребенка-инвалида)   воздушным

транспортом имеется либо не имеется (нужное подчеркнуть)

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное   отделение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С проверкой территориального  отделения  подлинности  представленных

мною документов, полноты и  достоверности  содержащихся  в  них  сведений

согласен.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов   с   заведомо     неполными и(или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Даю свое согласие на обработку персональных данных  ребенка-инвалида

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  (в  случае  обращения  за  денежной   компенсацией

родителем (законным представителем) ребенка-инвалида, либо уполномоченным

представителем).

     _____________________________ ________________ _____________________

               Ф.И.О. заявителя           подпись             дата

     N ______________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата ________ ФИО специалиста _______________

     подпись специалиста __________".