Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики

Красноярского края

государственной услуги

по предоставлению ежегодной

денежной выплаты

отдельным категориям

граждан, подвергшихся

воздействию радиации

                                Начальнику территориального отделения

                                краевого государственного казенного

                                учреждения "Управление социальной

                                защиты населения"

                                (далее - территориальное отделение) по

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование территориального отделения)

                                _________________________________________

                                          (ФИО начальника ТО)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   (Ф. И. О. заявителя, адрес проживания)

                                Телефон _________________________________

                                e-mail: _________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ

                             Заявление

     Прошу предоставить мне ежегодную денежную  выплату,  предусмотренную

Законом Красноярского края  от  10.11.2011  N 13-6418  "О  дополнительных

мерах социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации, и членов их семей".

     Ежегодную денежную выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет

N ______________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     2.  Выплатить  через  отделение   федеральной   почтовой   связи   N

________________________________________.

     3. В случае  отказа  в  предоставлении  ежегодной  денежной  выплаты

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

       Итого   приложения   на   ________________________________________

листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное   отделение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С проверкой территориального  отделения  подлинности  представленных

мною документов, полноты и  достоверности  содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     Обязуюсь сообщать в территориальное  отделение  об  обстоятельствах,

влекущих прекращение предоставления сохраненного  среднего   заработка, в

течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

_______________________________ ________________ ____________________

       Ф. И. О. заявителя          подпись                дата

N __________________________

    рег. номер заявления

     Принял документы _________________ __________________________

                            Дата           Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста ________