Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Магаданской области
от "20" декабря 2022 г. N 1023-пп

"Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки по оплате проезда автомобильным
транспортом общего пользования отдельных
категорий граждан, проживающих на
территории Магаданской области

Часть А

Разовый проездной документ
для проезда в междугородном (межмуниципальном) сообщении на сумму 165 рублей (указывается стоимость проезда, которую оплачивает получатель меры социальной поддержки при посадке в автотранспортное средство)

Выдан ______________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество получателя мер социальной поддержки)

Категория __________________________________________________________

(указывается категория в соответствии со статьей 1 Закона Магаданской

области N 1439-ОЗ от 29.11.2011)

Действителен   при   предъявлении паспорта или иного удостоверяющего

личность документа _________________________________________________

       (номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

и удостоверения ____________ серии ______ N __________ от __________

       (по категории гражданина)

Маршрут следования _________________________________________________

                     (указывается маршрут в направлении "туда")

Срок действия до ___________________________________________________

                  (указывается дата окончания действия талона)

Талон оформлен _____________________________________________________

    (наименование организации социальной поддержки и социального

                     обслуживания населения)

____________________________________________________________________

(Наименование должности, ФИО, подпись и расшифровка подписи лица,

              выдавшего разовый проездной талон)

Дата выдачи __________________

Сумма, подлежащая возмещению из областного бюджета __________ рублей

(указывается разница между тарифом по направлению "туда" и суммой,

   оплаченной перевозчику получателем меры социальной поддержки)

М.П.

____________________________________________________________________

Заполняется перевозчиком

Наименование перевозчика ___________________________________________

Дата проезда _______________________________________________________

____________________________________________________________________

 Наименование должности, ФИО, подпись и расшифровка уполномоченного

                                лица

М.П.

Часть Б

Разовый проездной документ
для проезда в междугородном (межмуниципальном) сообщении на сумму 165 рублей (указывается стоимость проезда, которую оплачивает получатель меры социальной поддержки при посадке в автотранспортное средство)

Выдан ______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество получателя)

Категория __________________________________________________________

(указывается  категория  в соответствии с пунктом 2  статьи 1 Закона

Магаданской области N 1439-ОЗ от 29.11.2011 г.)

Действителен   при  предъявлении  паспорта или иного удостоверяющего

личность документа _________________________________________________

      (номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

и удостоверения ____________ серии __________ N _________ от _______

        (по категории гражданина)

Маршрут следования _________________________________________________

                    (указывается маршрут в направлении "обратно")

Срок действия до ___________________________________________________

                    (указывается дата окончания действия талона)

Талон оформлен _____________________________________________________

    (наименование организации социальной поддержки и социального

                          обслуживания населения)

____________________________________________________________________

(наименование должности, ФИО, подпись и расшифровка лица, выдавшего

                      разовый проездной талон)

Дата выдачи __________________________

Сумма, подлежащая возмещению из областного бюджета _________ рублей.

   (указывается разница между тарифом по направлению "обратно" и

суммой, оплаченной перевозчику получателем меры социальной поддержки)

М.П.

____________________________________________________________________

Заполняется перевозчиком

Наименование перевозчика ___________________________________________

Дата проезда _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование должности, ФИО, подпись и расшифровка уполномоченного

                                  лица

М.П.

".