Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                            Форма заявления

                 на предоставление муниципальной услуги

                                           Начальнику Департамента

                                           имущественных и жилищных

                                           отношений Администрации города

                                           Новый Уренгой

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                           от ___________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                           Почтовый адрес _______________

                                           Адрес электронной почты ______

                                           Документ, удостоверяющий

                                           личность _____________________

                                           Телефон ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос   о   предоставлении  мне  и  членам

моей семьи:

_________________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

жилого помещения _______________________________________________________,

                 (указывается вид специализированного жилого помещения)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

                 (указывается адрес специализированного жилого помещения)

на период трудовых отношений с _________________________________________.

                            (указывается полное наименование организации)

     С    порядком    и    условиями    предоставления   жилых  помещений

специализированного жилищного фонда ознакомлен (а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства,  являющиеся  основанием  для  отказа в предоставлении мне

специализированного  жилого  помещения,  а также обязуюсь незамедлительно

представлять    сведения,    влияющие  на  мое  право  на  предоставление

специализированного  жилого помещения либо пользование специализированным

жилым помещением.

     Список документов, прилагаемых к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование, номер и дата)

     Согласен  (а,  ы)  на обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

	Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):
		через МФЦ;
		по месту нахождения Уполномоченного органа;
		почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении.

     Подпись ______________                          Дата _______________