Приложение 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"
на территории муниципального
образования город Новый Уренгой

       Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

             Заявление о предоставлении жилого помещения

                    по договору социального найма

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер__________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан:_______________________________________________________________

код подразделения:_______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер______________________ дата выдачи: _________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                 /\                                    /\

3. Проживаю один \/ Проживаю совместно с членами семьи \/

                  /\

4. Состою в браке \/

Супруг:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер_______________________ дата выдачи:_________________________

кем выдан:_______________________________________________________________

код подразделения:_______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя_____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер________________________ дата выдачи:________________________

кем выдан:_______________________________________________________________

код подразделения:_______________________________________________________

                /\

6. Имеются дети \/

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________________________________

дата_____________________________________________________________________

место регистрации________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________________________________

дата_____________________________________________________________________

место регистрации________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер_______________________ дата выдачи:_________________________

кем выдан:_______________________________________________________________

код подразделения:_______________________________________________________

                                                    /\

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно \/

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________________________________

дата_____________________________________________________________________

место регистрации________________________________________________________

Степень родства__________________________________________________________

Ф.И.О. родственника (старше 14 лет) _____________________________________

Номер актовой записи о рождении__________________________________________

дата_____________________________________________________________________

место регистрации________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер________________________ дата выдачи:________________________

кем выдан:_______________________________________________________________

код подразделения:_______________________________________________________

Степень родства__________________________________________________________

8. Адрес планируемого к предоставлению жилого помещения

_________________________________________________________________________

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

	через МФЦ;
	по месту нахождения Уполномоченного органа;
	почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
	на адрес электронной почты __________________________;
	в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;
	дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Уполномоченном органе, многофункциональном центре

Подпись_____________                                   Дата______________

          (подпись / расшифровка / дата подписи заявителя и

                    членов его семьи старше 14 лет)