Приложение N 1. Заявление о постановке на учет на предоставление путевки (в лагере с дневным пребыванием) ребенку

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Организация отдыха и оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации, проживающих
на территории Саратовской области"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                             Наименование учреждения

                                       __________________________________

                                                       ФИО

                                       от _______________________________

                                                       ФИО

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       проживающего(ой) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       контактный тел. __________________

                                  Заявление

     Прошу  поставить  на  учет  на  предоставление   путевки  (в  лагере

с дневным пребыванием) моего ребенку ____________________________________

_________ г.р.__________ 20___ года_____________________________________.

                                        (желаемый сезон оздоровления)

     Права, в целях обеспечения защиты персональных данных,  хранящихся в

________________________________________________________________________.

            (наименование Организации социального обслуживания,

                         Социозащитного учреждения)

     Ответственность за предоставление заведомо недостоверных сведений  о

себе и ребенке, мне разъяснены.

     1. Социальный статус ребенка (семьи) (отметить):

1	Ребенок из малоимущей семьи
2	Ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей
3	Воспитанник социального приюта, учреждения интернатного типа
4	Ребенок-инвалид
5	Ребенок с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии
6	Ребенок - жертва вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий
7	Ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях
8	Ребенок - жертва насилия
9	Ребенок из семьи, находящейся в социально-опасном положении
10	Ребенок с ограниченными возможностями здоровьями, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии
11	Ребенок, несовершеннолетний брат и сестра военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальное звание полиции, ставших инвалидами, погибших (умерших) при участии в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины
12	Ребенок из семей беженцев и вынужденных переселенцев

     Сообщаю  следующие  сведения   (заполняется   для   предварительного

подтверждения статуса малоимущей семьи):

     2. О составе семьи по месту проживания (пребывания)*(1):

N п/п	ФИО члена семьи (указывается без сокращения)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к ребенку)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер *(2), учащийся, безработный *(3), инвалид *(4) и т.д.)	Место работы, учебы
1
2

------------------------------

^*(1) в составе семьи указываются фактические члены семьи заявителя, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство;

^*(2) для категории пенсионеров следует уточнить, работает или нет;

^*(3) для безработных следует уточнить, стоит ли на учете в службе занятости;

^*(4) для инвалидов следует уточнить, работает или нет.

------------------------------

     О себе дополнительно сообщаю _______________________________________

_________________________________________________________________________

     При извещении меня о наличии путевки (предоставления места в  лагере

с дневным пребыванием) обязуюсь предоставить все требуемые документы.

     На учете в Организациях социального обслуживания  в  других  области

районов не состою/состою (нужное подчеркнуть) указать в каком ___________

_________________________________________________________________________

     Обо всех изменениях  наших  персональных  данных,  номера  телефона,

обязуюсь  сообщить  в  течение  15  календарных  дней   в   вышеуказанное

учреждение.

__________________/______________________________

     (подпись)              (расшифровка)

     Подпись   доверенного   лица,   если   заявление  предоставлено   по

доверенности

__________________/______________________________

     (подпись)              (расшифровка)

Дата и время заполнения заявления

"___" __________________ 20___ г.

                               Уведомление

                                   Регистрационный номер ________________

     Я, _________________________________________________________________

               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, должность)

      Принял(а) заявление от_____________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

на  получение путевки  (о выделении места в лагере дневного  пребывания),

для _________________________________________________________________ г/р.

                     (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

     Дата поступления заявления _________________ 20___ года.

     Время поступления заявления _________________ часов _________ минут.

     О необходимости  предоставления  документов,  подтверждающих  статус

ребенка, в течение пяти дней с момента оповещения о  поступлении  путевки

(о   выделении   места   в   лагере   дневного  пребывания),    заявитель

проинформирован.

Дата выдачи уведомления: _______________ 20___ г.

___________________________________________/____________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)     (расшифровка)

____________________/_____________________/

(подпись заявителя)      (расшифровка)

Контактный телефон ________________________