Приложение N 5. Доверенность на право представлять интересы

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Организация отдыха и оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации, проживающих
на территории Саратовской области"

                                 Доверенность

                        на право представлять интересы

     Город (пос.), область, (число, месяц, год - прописью)

     Я, гр. __________________________________________ (Ф.И.О. прописью),

проживающий(ая) _______________________________________ (вписать нужное),

паспорт серии __________ (вписать нужное) N ___________ (вписать нужное),

выданный __________________________________________________ (кем, когда),

доверяю гр. __________________________________________ (Ф.И.О. прописью),

проживающему(ей) ______________________________________ (вписать нужное),

паспорт серии __________ (вписать нужное) N ___________ (вписать нужное),

выданный ___________________________________________________ (кем, когда)

представлять интересы ребенка _________________________ (Ф.И.О. прописью)

в ГКУ "УСПН" / "КСЗЗН Энгельсского района" / "КСПН г. Саратов" __________

______________ района" по вопросу постановки на учет на получение путевки

в Организации отдыха и оздоровления.

     Доверенность выдана без права передоверия и действительна по _______

___________________

(число, месяц, год)

(_________________/_____________________________)

    (подпись)         (расшифровка подписи)