Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на получение Субсидии на возмещение части затрат при приобретении техники строительстве (реконструкции) производственных зданий (помещений) и приобретении племенного скота

Приложение N 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                          В отдел экономики администрации

                                          Дальнереченского муниципального

                                          района

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                           (краткое наименование субъекта

                                                  малого и среднего

                                                 предпринимательства)

                                  ЗАЯВКА

  на участие в отборе на получение Субсидии на возмещение части затрат

        при приобретении техники строительстве (реконструкции)

  производственных зданий (помещений) и приобретении племенного скота

Изучив    Порядок   и условия предоставления субсидии, прошу предоставить

субсидию,    на  возмещение  части  затрат,  связанных  с   приобретением

техники,  строительства  (реконструкции)  производственных         зданий

(помещений)  и     приобретением      племенного     скота,  утвержденный

постановлением администрации Дальнереченского муниципального района _____

__________________________________________________________, прошу принять

заявку __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается полное наименование субъекта малого и среднего

                          предпринимательства)

                             1. Общие сведения

Идентификационный номер налогоплательщика ИНН ___________________________

Дата государственной регистрации ________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             2. Банковские реквизиты для перечисления субсидии

Наименование банка ______________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _________________________________ КПП _______________________________

              3. Основные финансово-экономические показатели

Наименование показателя	Единица измерения	20 ____ год <*>
Среднесписочная численность работников	чел.
Среднемесячная заработная плата работников	руб.
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности	тыс. руб.
Уплачено налогов во все уровни бюджета	тыс. руб.
Задолженность по заработной плате	да/нет
Нахожусь в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации	да/нет

------------------------------

<*> - год, предшествующий году получения субсидии.

            4. Перечень прилагаемых к заявлению документов

     Даю согласие на осуществление главным    распорядителем    бюджетных

средств, предоставляющим

     субсидии,    и    органами  муниципального  финансового  контроля  в

соответствии  с возложенными на них полномочиями проверок соблюдения мной

условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Даю    согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

получения    государственной    поддержки    и    доступ    к  ней  любых

заинтересованных    лиц    (под   персональными  данными  подразумевается

информация,  имеющая ко мне отношение как к субъекту персональных данных,

в  том  числе  фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место  рождения, адрес

проживания и любая другая информация).

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование  (в том числе включение в реестр

субъектов  малого  и среднего предпринимательства - получателей поддержки

и  размещение  на  официальном сайте в информационно-телекоммуникационной

сети  "Интернет"  в  соответствии  с  требованиями  статьи 8 Федерального

закона    от    24.07.2007   N  209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего

предпринимательства  в  Российской  Федерации")  и  любые другие действия

(операции) с персональными данными.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Обязуюсь    в    случае    получения   субсидии  достичь  показателя

результативности    использования    субсидии    -   прирост  доходов  от

предпринимательской  деятельности,  в  том  числе от сельскохозяйственной

деятельности, в текущем финансовом году по сравнению с предыдущим годом.

     Я    уведомлен    о   том,  что  не  подписание  мной  Соглашения  о

предоставлении  субсидии  в  течение  3  (трех)  календарных  дней  после

получения  уведомления  по  любым,  в  том  числе  не  зависящим от меня,

причинам  означает  мой  односторонний  добровольный  отказ  от получения

субсидии.

     Достоверность  и  подлинность сведений, указанных в настоящей заявке

и прилагаемых к ней документах, гарантирую.

Руководитель субъекта малого и     _____________________     ____________

среднего предпринимательства               Ф.И.О.               подпись

     М.П.

     Дата