ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Закону Ульяновской области
"О наградах Ульяновской области"

                                                                Форма N 1

                                 НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                  _______________________________________

                                        (муниципальное образование

                                           Ульяновской области)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (наименование награды Ульяновской

                                                 области)

                                  _______________________________________

1. Фамилия ______________________________________________________________

                         (в том числе указать имевшиеся ранее)

имя ______________________ отчество (в случае его наличия) ______________

2. Должность, место работы (службы), иное _______________________________

                                           (точное наименование должности

_________________________________________________________________________

    и органа (организации) с указанием организационно-правовой формы,

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (в случае его наличия) индивидуального

      предпринимателя, лица, занимающегося частной практикой, иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское или специальное звание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _____________________________

                                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование __________________________________________________________

                  (профессия, специальность, направление подготовки,

_________________________________________________________________________

 наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность,

                         год окончания обучения)

7. Учёная степень, учёное звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награждён (а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами,   наградами    субъекта    Российской

Федерации или муниципального образования награждён (а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес места жительства ______________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы (службы) __________________________________________

12. Стаж работы (службы) в отрасли _____________________________________,

в том числе на территории Ульяновской области ___________________________

13. Стаж государственной (в том числе военной) и муниципальной службы ___

_________________________________________________________________________

14. Стаж работы (службы) в ходатайствующем органе (организации) ________,

в том числе в должности _________________________________________________

15. Трудовая   (служебная),  иная  профессиональная,  предпринимательская

деятельность  (включая  обучение    в  профессиональных   образовательных

организациях  и  образовательных    организациях   высшего   образования,

государственную (в том числе военную) и муниципальную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием наименования органа (организации), фамилии, имени, отчества (в случае его наличия) индивидуального предпринимателя, лица, занимающегося частной практикой, иное (в соответствии с записями в документе об образовании и (или) о квалификации, военном билете, трудовой книжке, информацией, включённой в сведения о трудовой деятельности, сформированные в соответствии с трудовым законодательством в электронном виде)	Адрес места нахождения органа (организации), места жительства индивидуального предпринимателя, лица, занимающегося частной практикой (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступ- ления	ухода

Сведения, содержащиеся в  пунктах  1-15  настоящего    наградного  листа,

соответствуют данным  паспорта,  записям  в  трудовой    книжке   и (или)

информации,   включённой   в   сведения   о     трудовой    деятельности,

сформированные  в   соответствии   с     трудовым     законодательством в

электронном  виде,  а  также  сведениям,    указанным  в    документах об

образовании и (или) о квалификации и военном билете.

Руководитель кадрового подразделения

____________________________________     ________________________________

                                               (фамилия и инициалы)

______ ________________ 20__ г.      М.П.

                                         ________________________________

                                                     (подпись)

16. Характеристика с указанием    конкретных   заслуг   представляемого к

награждению    (в случае представления к награждению наградой Ульяновской

области вновь указываются заслуги со дня предыдущего награждения)

17. С использованием и распространением моих персональных   данных в ходе

наградных процедур согласен: __________________________________ _________

                                     (фамилия и инициалы        (подпись)

                               представляемого к награждению)

______ ________________ 20__ г.

Кандидатура ________________________ к награждению ______________________

              (фамилия и инициалы                      (наименование

               представляемого к

                 награждению)

___________________________________________________________ рекомендована

            награды Ульяновской области)

общим собранием коллектива органа (организации), его (её)    совета   или

собранием участников ____________________________________________________

                              (наименование органа (организации)

_________________________________________________________________________

протокол  от ____ _______________ 20__ г. N _____________________________

                                         Председательствующий на общем

                                          собрании коллектива органа

       Руководитель органа              (организации), его (её) совета

          (организации)                     или собрании участников

----------------------------------   ------------------------------------

       (фамилия и инициалы)                  (фамилия и инициалы)

----------------------------------   ------------------------------------

            (подпись)                              (подпись)

               М.П.

____ _______________ 20__ г

                             СОГЛАСОВАНО

  Председатель представительного

   органа муниципального района

        (городского округа)

-----------------------------------     ---------------------------------

       (фамилия и инициалы)                        (подпись)

                                                     М.П.

                                             ____ _______________ 20__ г.

  Руководитель исполнительного органа

  Ульяновской области, возглавляемого

  Правительством Ульяновской области,

     должностное лицо Правительства

          Ульяновской области

----------------------------------------  -------------------------------

          (фамилия и инициалы)                       (подпись)

                                                        М.П.

                                             ____ _______________ 20__ г.

                                                                Форма N 2

                                 НАГРАДНОЙ ЛИСТ

  для представления к награждению почётным знаком Ульяновской области

                              "За воспитание детей"

_________________________________________________________________________

                 (муниципальное образование Ульяновской области)

                  1. Сведения о матери (усыновительнице)

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

                         (в том числе указать имевшиеся ранее)

имя ______________________ отчество (в случае его наличия) ______________

1.2. Должность, место работы (службы), иное _____________________________

                                           (точное наименование должности

_________________________________________________________________________

    и органа (организации) с указанием организационно-правовой формы,

      фамилия, имя, отчество (в случае его наличия) индивидуального

      предпринимателя, лица, занимающегося частной практикой, иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское или специальное звание _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Дата рождения ______________ 1.4. Место рождения ___________________

                   (число, месяц,                     (субъект Российской

                        год)

_________________________________________________________________________

                    Федерации, муниципальное образование)

1.5. Образование ________________________________________________________

                    (профессия, специальность, направление подготовки,

_________________________________________________________________________

  наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность,

                         год окончания обучения)

1.6. Учёная степень, учёное звание ______________________________________

1.7. Какими государственными наградами награждена и даты награждений ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.8. Какими ведомственными наградами, наградами субъектов      Российской

Федерации и муниципальных образований награждена и даты награждений _____

_________________________________________________________________________

                2. Сведения об отце (усыновителе)

2.1. Фамилия ____________________________________________________________

                         (в том числе указать имевшиеся ранее)

имя ______________________ отчество (в случае его наличия) ______________

2.2. Должность, место работы (службы), иное _____________________________

                                           (точное наименование должности

_________________________________________________________________________

    и органа (организации) с указанием организационно-правовой формы,

      фамилия, имя, отчество (в случае его наличия) индивидуального

      предпринимателя, лица, занимающегося частной практикой, иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское или специальное звание _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Дата рождения ______________ 2.4. Место рождения ___________________

                   (число, месяц,                     (субъект Российской

                        год)

_________________________________________________________________________

                    Федерации, муниципальное образование)

2.5. Образование ________________________________________________________

                    (профессия, специальность, направление подготовки,

_________________________________________________________________________

  наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность,

                         год окончания обучения)

2.6. Учёная степень, учёное звание ______________________________________

2.7. Какими государственными наградами награждена и даты награждений ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.8. Какими ведомственными наградами, наградами субъектов      Российской

Федерации и муниципальных образований награждена и даты награждений _____

_________________________________________________________________________

                                3. Общие сведения

Адрес места жительства __________________________________________________

Свидетельство о заключении брака от __ ___________ __ г. N ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (кем выдано)

_________________________________________________________________________

                             4. Сведения о детях

Фамилия, имя, отчество (в случае его наличия)	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

Сведения, содержащиеся в  разделах  1-4  настоящего    наградного  листа,

соответствуют данным паспортов,  записям  в  трудовой    книжке  и  (или)

информации,   включённой   в   сведения     о   трудовой    деятельности,

сформированные  в   соответствии   с     трудовым     законодательством в

электронном  виде,  а  также  сведениям,    указанным  в    документах об

образовании и (или) о квалификации,   военном  билете,   свидетельствах о

государственной регистрации  актов    гражданского  состояния  и   в иных

документах, подтверждающих наличие   фактов  государственной  регистрации

актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения

местной администрации муниципального

      района (городского округа)

____________________________________     ________________________________

                                               (фамилия и инициалы)

______ ________________ 20__ г.      М.П.

                                         ________________________________

                                                     (подпись)

                5. Основания для представления к награждению

С использованием и распространением моих    персональных    данных в ходе

наградных процедур согласна: ______________________________ _____________

                               (фамилия и инициалы матери     (подпись)

                                   (усыновительницы),

                             представляемой к награждению)

______ ________________ 20__ г.

С использованием и распространением моих    персональных    данных в ходе

наградных процедур согласен: ______________________________ _____________

                               (фамилия и инициалы матери     (подпись)

                                   (усыновительницы),

                             представляемой к награждению)

______ ________________ 20__ г.

Кандидатура (ы) _________________________________________________________

                   (фамилия и инициалы представляемых к награждению)

рассмотрена (ы) и рекомендована (ы) к награждению _______________________

_________________________________________________________________________

  (наименование местной администрации муниципального района (городского

                                   округа)

_________________________________________________________________________

протокол от ______ ________________ 20__ г. N ___________________________

 Руководитель местной администрации       Председательствующий на общем

  муниципального района (городского            собрании коллектива

               округа)

-------------------------------------   ---------------------------------

        (фамилия и инициалы)                   (фамилия и инициалы)

-------------------------------------   ---------------------------------

              (подпись)                             (подпись)

                М.П.

______ ________________ 20__ г.

                             СОГЛАСОВАНО

  Председатель представительного

   органа муниципального района

        (городского округа)

-----------------------------------     ---------------------------------

       (фамилия и инициалы)                        (подпись)

                                                     М.П.

                                             ____ _______________ 20__ г.

  Руководитель исполнительного органа

  Ульяновской области, возглавляемого

  Правительством Ульяновской области,

     должностное лицо Правительства

          Ульяновской области

----------------------------------------  -------------------------------

          (фамилия и инициалы)                       (подпись)

                                                        М.П.

                                             ____ _______________ 20__ г.