Приложение

Приложение
к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 21 декабря 2022 года

Приложение 10
к административному регламенту по принятию решения
о предоставлении (отказе в предоставлении) инвалидам
компенсации части расходов на самостоятельное
приобретение дополнительных технических
средств реабилитации, стоимость которых меньше
трехкратной величины прожиточного минимума
в Ленинградской области на душу населения,
установленной Правительством Ленинградской области

                                             Примерная форма доверенности

                              Доверенность

        на получение государственной услуги (простая письменная форма)

_______________________________                    "___" _______ 20___ г.

Я, ________________________________________,"___" _______ ___г. рождения,

     (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ______ N ___________, выдан _____________ "___" _______ ___

г., зарегистрированный(ая) по адресу: _______, проживающий(ая) по адресу:

__________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" _______ ___ год рождения, паспорт серии ________ N _________, выдан

_________________________________________________________________________

"___" _______ ___ г., зарегистрированного(ую) по адресу:________________,

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

в целях получения государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование государственной услуги)

быть моим представителем в  КСЗН  ЛО  и(или)  МФЦ,  в     связи   с   чем

совершать от моего имени следующие действия:

     -  подавать  от  моего  имени  заявление  на   получение   указанной

государственной услуг с приложением всех необходимых документов;

     - получать результат указанной государственной услуги;

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной государственной услуги.

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на ______ месяц(ев).

Доверитель _____________________________________________ ________________

                   (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)