Приложение 5. Анкета для оценки состояния пациента для проведения ЭКМО (заполняется медицинской организацией по месту нахождения пациента за исключением случаев проведения ЭКМО СЛР)

Приложение 5
к Положению об экстренной
консультативной выездной бригаде
скорой медицинской помощи
анестезиологии-реанимации
для проведения экстракорпоральной
мембранной оксигенации

Анкета
для оценки состояния пациента для проведения ЭКМО (заполняется медицинской организацией по месту нахождения пациента за исключением случаев проведения ЭКМО СЛР)

Название медицинской организации
Адрес медицинской организации
Ф.И.О. пациента
Гражданство
Медицинский полис ОМС/полис ДМС
Возраст пациента		Масса тела
		Индекс массы тела
Клинический диагноз (основное заболевание)
Тяжелые сопутствующие заболевания
Группа крови, резус принадлежность
Микробиологическое исследование (возбудитель/чувствительность к АМТ)
Переносимость гепарина
Койко-дни в стационаре/ОРИТ
Длительность НИВЛ
Параметры НИВЛ		Дыхательный объем
		PS (поддержка)
		PEEP (ПДКВ)
		Частота дыханий
Использование прон-позиции
Длительность ИВЛ, сутки-часы
Параметры ИВЛ		Ppeak. (пиковое давление)
		Pplat. (давление плато)
		PEEP (ПДКВ)
		Vt (ДО), мл
		f' (ЧД)
Отношение		До ИВЛ/НИВЛ
		Через 6 ч ИВЛ/НИВЛ
		На момент заполнения
КОС артериальной крови		pH
		Лактат
		BE
КОС крови из центральной вены
Общий анализ крови (последний за 3-6 ч)		Hb L. platt.
Биохимический анализ крови (последний за 3-6 ч)		Билирубин Креатинин ЛДГ АсТ/АлТ С-РБ РСТ
Коагулограмма (последняя за 3-6 ч) НФГ ___________ ЕД/ч НМГ______________,_________/сут.		МНО АЧТВ Фибриноген AT III D-димер
Оценка уровня сознания (шкала _________)
При седации более 24 часов и отсутствии проявлений сознания данные компьютерной томографии головного мозга в день обращения
Диурез, мл/ч (стимуляция ___________ мг)
Адреномиметики (доза)		Норадреналин
		Добутамин
		Допамин
		Адреналин
Левосимендан (применялся или нет)
SOFA
Применение заместительной почечной терапии (режим, скорость УФ)
Данные КТ органов грудной клетки (в динамике, если выполнялась)
УЗИ брюшной полости и малого таза
ЭХО исследование в день обращения		ФВ
		AV VTI/LVOT VTI
		СДЛА
		TAPSE
		АР ________, МР ________ ТР ________ Дефекты: ___________________________
Стартовая антибактериальная терапия, (сроки, дозы препаратов)
Антибактериальная терапия в момент обращения (дозы препаратов)
Ф.И.О. и телефон контактного лица