Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Направление уведомления о
соответствии (несоответствии) указанных
в уведомлении о планируемых
строительстве или реконструкции объекта
индивидуального жилищного
строительства или садового дома
параметров объекта индивидуального
жилищного строительства или садового
дома установленным параметрам и
допустимости (и (или) недопустимости)
размещения объекта индивидуального
жилищного строительства или
садового дома на земельном участке"

Заявление
о выдаче дубликата

"___" __________ 20___ г.

____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа местного самоуправления)

1. Прошу выдать дубликат уведомления о соответствии/несоответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости/(или) недопустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке (нужное подчеркнуть) (далее - уведомление).

2. Сведения о застройщике

2.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
2.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
2.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
2.2	Сведения о юридическом лице (в случае если застройщиком является юридическое лицо):
2.2.1	Полное наименование
2.2.2	Основной государственный регистрационный номер
2.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)

3. Сведения о выданном уведомлении

N п/п	Орган, выдавший уведомление	Номер документа	Дата документа

Приложение:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________.

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

_____________________________________________________________________

4. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в органе местного самоуправления (МФЦ при наличии соглашения).

5. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу: (отметьте только один вариант)

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

6. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ __________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ____________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

7. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

"___" _______________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
______________________________ (наименование должности руководителя для юридического лица)	__________________ (личная подпись)	______________________ (фамилия и инициалы)

для юридического лица

"____" ___________ 20___ г.

М.П. (при наличии)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__" ____________ 20__ г.
_______________________________ Наименование должностного лица, принявшего документы	__________________ (подпись)	_________________ (инициалы, фамилия)