Приложение N 1. Заявление о предоставлении доплаты к пособию на ребенка одиноким матерям

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по предоставлению доплаты к пособию на ребенка
одиноким матерям, проживающим на территории
Эвенкийского муниципального района Красноярского края

                               Начальнику территориального отделения

                               КГКУ "УСЗН" Эвенкийского

                               муниципального района

                               Красноярского края

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                               телефон __________________________________

                               e-mail ___________________________________

                               Паспорт серия ______ N ___________________

                               кем и когда выдан: _______________________

                               __________________________________________

                          Заявление

              о предоставлении доплаты к пособию

              на ребенка одиноким матерям

     Прошу назначить мне как одинокой матери доплату к пособию на ребенка

ГАРАНТ:

Пункт 1 вступает в силу с 1 января 2023 г.

     1. Информация о наличии (отсутствии)  у  одинокой  матери  открытого

Фондом пенсионного и социального страхования РФ индивидуального  лицевого

счета:___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о месте жительства  одинокой  матери  (почтовый  индекс,

наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

корпуса, квартиры)_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Сведения о представителе одинокой матери (фамилия, имя,  отчество

(при  наличии),   документе,   удостоверяющем   личность   представителя,

документе,  подтверждающем  полномочия  представителя,   его   контактный

телефон _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Прошу доплату:

     4.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\

N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

  \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     4.2.  Выплатить  через  отделение  федеральной  почтовой     связи N

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     5.   Способ   направления   уведомления   о       принятом решении о

предоставлении либо об отказе в предоставлении доплаты  (путем  почтового

отправления либо направления по адресу электронной почты, либо  в  личный

кабинет в  федеральной  государственной  информационной  системе  "Единый

портал государственных и муниципальных услуг (функций)"  или  на  краевом

портале            государственных            и             муниципальных

услуг):__________________________________________________________________

                               (указать способ)

     6.  Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   в   заявлении,

подтверждаю. Обязуюсь извещать КГКУ  "УСЗН"  Эвенкийского  муниципального

района  Красноярского  края   о   наступлении   обстоятельств,   влекущих

прекращение доплаты.

     7. Предупреждена, что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     7. Согласен на обработку персональных данных в  объеме,  необходимом

для предоставления доплаты.

Ф.И.О. заявителя подпись дата

_________________________________________________________________________

              Принял документы Дата Подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------

                             Линия отрыва

                      Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

Наименование документа	Количество (шт.)

принял (а) ______________________________________________________________

             (наименование должности лица, принявшего документы)