Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

агентством труда и занятости населения

Красноярского края и краевыми государственными

учреждениями службы занятости населения

государственной услуги по организации

сопровождения при содействии занятости

инвалидов на территории Красноярского края

Рекомендуемый образец

                                Заявление

о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при

                     содействии занятости инвалидов

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4. Гражданство _____________________________________________________

     5. ИНН _____________________________________________________________

     6. СНИЛС ___________________________________________________________

     7. Вид документа, удостоверяющего личность _________________________

     8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность ________________

     9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность _________________

     10. Кем выдан документ, удостоверяющего личность ___________________

_________________________________________________________________________

     11. Адрес:

     а) места жительства (постоянной регистрации):

     - субъект Российской Федерации _____________________________________

     - район, населенный пункт, улица ___________________________________

_________________________________________________________________________

     - дом, корпус, строение, квартира __________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Способ связи:

     а) телефон _________________________________________________________

     б) адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

     13. Место оказания услуги:

     а) субъект Российской Федерации ____________________________________

     б) центр занятости населения _______________________________________

     Подтверждение данных:

     /-\

     \-/ Я подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных в целях принятия решения по настоящему обращению и  предоставления

государственных услуг в области содействия  занятости  населения,  в  том

числе на:

     -   направление   данного   обращения   в     государственный орган,

государственные учреждения службы занятости  населения  или  должностному

лицу, в компетенцию  которых  входит  решение  поставленных  в  обращении

вопросов;

     - передачу моих персональных данных третьим лицам в  целях  принятия

решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг  в

области содействия занятости.

     /-\

     \-/ Я предупрежден, что в случае получения  сведений  (рекомендаций)

из учреждения МСЭ об отсутствии нуждаемости инвалида в сопровождении  при

содействии  занятости,  центр  занятости  населения  может     отказать в

предоставлении государственной услуги.

     /-\

     \-/ Я предупрежден, что в случае отсутствия  сведений  об  имеющихся

ограничениях жизнедеятельности, о показанных или противопоказанных  видах

трудовой деятельности, рекомендуемых условиях труда,  указанных  в  ИПРА,

центр занятости населения может отказать в предоставлении государственной

услуги.