Приложение N 3. Протокол психофизиологических исследований

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Образование (в каких образовательных организациях   и   когда  учился)

_________________________________________________________________________

4. Специальность (профессия) ____________________________________________

5. Место работы (службы), должность _____________________________________

_________________________________________________________________________

6. Воинское (специальное) звание (при наличии) __________________________

7. Служба в Вооруженных Силах Российской   Федерации,    других  войсках,

воинских формированиях, органах (в каких, когда) ________________________

_________________________________________________________________________

8. Отсрочки от призыва на военную службу (когда предоставлена,  на  каком

основании) ______________________________________________________________

9. Семейное положение ________________,  специальность (профессия), место

работы (службы), должность жены (мужа) __________________________________

_________________________________________________________________________

10. Специальность (профессия), место работы (службы), должность родителей

_________________________________________________________________________

11. Занятия спортом (вид,   разряд, высшие достижения: ранг соревнований,

занятые места) __________________________________________________________

12. Любимые занятия в свободное время (хобби) ___________________________

_________________________________________________________________________

13.   Любимые   произведения     художественной литературы (2-3 названия)

_________________________________________________________________________

14. Любимые   писатели,   поэты,    артисты,     художники (2-3 человека)

_________________________________________________________________________

15. Деятели науки, культуры, общественные деятели, к которым испытываете

наибольшее уважение _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Участие в общественной жизни  _______________________________________

_________________________________________________________________________

17. Основные черты характера (самооценка) _______________________________

_________________________________________________________________________

18. Виды трудовой деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным

(подчеркнуть): точные науки, техника, гуманитарные науки,    общественная

деятельность, другие (указать) __________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Самочувствие в день обследования ____________________________________

20. Адрес    места     фактического    проживания,     контактный телефон

_________________________________________________________________________

21. Краткая     интерпретация     результатов       психодиагностического

тестирования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Данные,           полученные    в    процессе          индивидуальной

психодиагностической беседы _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты психофизиологического исследования:___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по результатам психофизиологического исследования:__________

_________________________________________________________________________