Приложение N 7. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с получением застрахованным лицом (военнослужащим) в период прохождения военной службы (военных сборов) тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение N 7
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 декабря 2022 г. N 755

Форма

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

                                 СПРАВКА

  об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с получением

   застрахованным лицом (военнослужащим) в период прохождения военной

           службы (военных сборов) тяжелого или легкого увечья

                      (ранения, травмы, контузии)

N ____________                                "___"______________ 20__ г.

________________________________________________________________________,

        (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходящий(ивший) военную службу ________________________________________

                                    (по призыву/контракту/мобилизации)

(военные сборы) в войсковой части ___________, относящейся к Министерству

обороны   Российской   Федерации, "____"_______________ 20__ г.   получил

________________________ увечье (ранение, травму, контузию) при следующих

  (тяжелое или легкое)

обстоятельствах _________________________________________________________

                  (подробные обстоятельства и причины страхового случая

_________________________________________________________________________

   по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания),

                             решения суда)

     По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) ______________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, инициалы)

уголовное дело __________________________________________________________

                             (возбуждалось/не возбуждалось)

     Справка   выдана   для   направления  страховщику  по  обязательному

государственному страхованию для принятия решения  о  выплате   страховой

суммы.

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

                             ____________________________________________

                             (должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.