Приложение N 5. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица (военнослужащего) в период прохождения военной службы (военных сборов)

Приложение N 5
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 декабря 2022 г. N 755

Форма

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

                                СПРАВКА

    об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью

  (смертью) застрахованного лица (военнослужащего) в период прохождения

                      военной службы (военных сборов)

N _________                                       "___"__________ 20__ г.

________________________________________________________________________,

          (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходивший военную службу ______________________________ (военные сборы)

                        (по призыву/контракту/мобилизации)

в воинской части ____________________, относящейся к Министерству обороны

Российской   Федерации,   погиб (умер) "___"_____________________ 20__ г.

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ______________

_________________________________________________________________________

                 (окончательный диагноз в соответствии

_________________________________________________________________________

         с заключением (справкой) военно-медицинской организации)

полученного в период прохождения военной службы,   при   обстоятельствах:

_________________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели

 (смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,

 расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенными

                          судебными решениями)

     С военной службы уволен приказом ___________________________________

от "___"___________ г. N ________________________________________________

     По факту гибели (смерти) ____________________________ уголовное дело

                                  (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                      возбуждалось/не возбуждалось

     В личном деле (учетно-послужных документах) ________________________

                                                    (фамилия, инициалы)

значатся члены семьи:

     супруг(а) _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) ________________________________________________________;

                               (полный почтовый адрес)

     дети ______________________________________________________________,

              (фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)

проживающие ____________________________________________________________;

                               (полный почтовый адрес)

     мать ______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ____________________________________________________________;

                             (полный почтовый адрес)

     отец ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _____________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

     Имеются иные   выгодоприобретатели   в   соответствии  с   пунктом 3

статьи 2 Федерального закона N 52-ФЗ:  __________________________________

_________________________________________________________________________

     Справка выдана  для   направления   страховщику   по   обязательному

государственному страхованию для принятия решения  о  выплате   страховой

суммы.

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

                             ____________________________________________

                             (должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.